sievert

План был составлен следующий

1. Удаляем эндоскопически

2. Гистологическое исследование

3. Если удаление нерадикальное, то отрезаем часть кишки

Эндоскопическое удаление прошло просто филигранно, EMR холодной петлей и клипирование дефекта. Поскольку потом уже будет сложно найти место, где был полип, выполнена разметка места удаления нанокрасителем BlackEye, который стойко окрашивает место операции в радикальный черный цвет.

Ждём гистологическое заключение и получаем...

Тубуло-ворсинчатая аденома с переходом в высокодифференцированную аденокарциному (G1 low-grade), с начальными признаками прорастания в ножку полипа (Хаггит 2-3), с признаками сосудистой инвазии (LV 1) и признаками слабого почкования (Bd 1). Удалена в пределах непораженных тканей (R0).

Казалось бы, всё хорошо. Но наша радость неполная без шоколада Россия. Да, формально это радикальное удаление, опухоль 1 стадии. Но нюанс в том, что есть признаки прорастания в ножку, сосудистая инвазия и почкование. Это значит, что могли остаться отдельные микроскопические клетки рака, которые прорастут намного позже.

Вероятность этого события 5-8%.

Не, ну нормально же общались... Конечно, тело пациента - это его дело. Кто-то рискует, 92%, что всё будет хорошо же. Но играть в русскую рулетку Д. не захотел и решился на полноценную операцию.

Вот и пригодилась разметка, а то бы не знали, где оперировать. Кишка длинная, а место удаления полипа крохотное.

Сделали всё малоинвазивно, через проколы, по личному пожеланию пациента - роботом. Правда, не всё прошло идеально, обрадовалась гематома внутри брюшной полости, которую пришлось дренировать (тоже малоинвазивно). Но в результате пациент поправился.

А, не. Стоп. Гистологическое исследование где? Конечно, оно было сделано и показало, что ни единой клетки рака в препарате нет. Так ли это? Не могу гарантировать, поскольку патоморфологи делают срезы, а не исследуют поклеточно весь препарат. В срезах не было, а что между срезами...

Сам Д. считает, что сделал всё правильно. Начиная с обследования и заканчивая удалением части кишки. Теперь будет регулярно обследоваться, вести ЗОЖ и переводить бабушек через дорогу.

Общая рекомендация: удалили полип - не забудь обсудить с врачом результат гистологического исследования!

Я работаю врачом-хирургом/колопроктологом/онкологом. Если есть вопросы по моей части, все контакты в профиле.

Нет.

Естественно, она не захотела делать колоноскопию.

Естественно, я записал это в рекомендациях, а не настоял на предоперационном обследовании.

Потому что протокол предоперационного обследования в клинике был изменён лишь через год, а до этого при отсутствии крови в стуле пациентам младше 50 лет колоноскопию не делали. Особенно если это послеродовой геморрой.

В 2024 году пациентка написала мне по старой памяти, что она наконец-то сделала колоноскопию, поскольку весь прошлый год не могла наладить стул. При эндоскопическом исследовании была обнаружена стенозирующая опухоль сигмовидной кишки, по счастью, пока 3 стадии.

Теперь пациентке предстоит (и уже начался) сложный путь борьбы с грозным заболеванием, но ещё с неплохими шансами на успех.

А могло бы быть иначе?

Да, конечно.

1. Если бы Д. не проигнорировала рекомендации

2. Если бы я не отказался от операции без полного обследования.

Лично я исправил свою ошибку уже 4 года назад и теперь либо колоноскопия вперед, либо оперировать ваш хронический геморрой буду не я. Но, к сожалению, ко мне и сейчас приходят на онкологический прием пациенты почти сразу после геморроидэктомии, когда опухоль не то что колоноскопом, пальцем достигается. Самые образованные вспомнят про клинрекомендации, но и тут я огорчу - только после 50 лет надо всем колоноскопию, а нашей героине было меньше (по паспорту).

Поэтому общая рекомендация: делай колоноскопию, %username%, если даже это геморрой.

Я работаю врачом-хирургом/колопроктологом/онкологом. Если есть вопросы по моей части, все контакты в профиле.

Самый большой минус - раньше мне настоятельно не рекомендовали рассказывать про что-то новое и/или интересное (точнее так - говорили, пишите, а через год всех, кто писал активно, просили на выход). А новое же начальство благословило и поддержало, у них давно все про всё пишут (в разумных пределах, конечно).

Короче, продолжаем разговор про хирургию, онкологию и проктологию. Так что это последнее предупреждение для тех, кто пришел сюда деградировать, скорее в игнор меня. Но контакты лучше запишите, вдруг что по хирургии/онкологии неясное будет, второе мнение пригодится всегда. Ну или с жопкой беда будет.

Из минусов (которых тут больше нет). Контакты указаны в профиле, в том числе и телега (удобнее там обсуждать личные данные). Да, а вот и панамка за телегу.

В комментариях по мере возможности буду отвечать, на каждое "пост фигня, знакомая моей бабки почечуй ослиной мочой и джедайским лазером вылечила" отвечать не собираюсь.

Как получить тромбоз почечуйный?

1. идиопатический - когда ничего не делал, оно само.

2. напряжение - потужились, читали Пикабу в туалете, ели одни чипсеки, поднимали штангу/сумку/рюмку, рожали тугосерю...

3. беременность - попробуй потягай груз в пузе

4. ятрогенный - после какого-то внешнего воздействия на попу.

Как он болит?

1. Появляется шишка в попе

2. Шишка болит

3. Шишка отечная

4. Иногда вытекает кровь из шишки или из ануса

Острый геморрой бывает 3 степеней (не путать с хроническим геморроем и стадиями):

1 степень - плотный тромб без воспаления и отека (бывает, не болит)

2 степень - плотный тромб с отеком (чаще болит)

3 степень - тромбоз с некрозом (ух как болит)

Почуяли неладное, лучше идите к врачу. Или хотя бы пришлите фото знакомому врачу, чтобы он посмотрел, опухло что или как. В большинстве случаев проктологу хватает простого человеческого осмотра попы, чтобы поставить правильный диагноз.

Нужно ли делать в этот момент ректороманоскопию или колоноскопию? Не уверен в этом. В этот момент, когда попа горит огнем, лучше не надо. Но решать это лучше не вам, а врачу. После того, как боль уйдет, можно будет сделать колоноскопию по-человечески.

Как лечить?

Консервативный вариант

Флавоноиды (диосмин, флебодиа...). Флеботоники. При тромбозе, как ни странно, работают. Помогать начинают с 3 дня, эффект накопительный.

Глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, флуокортолон). Отлично снимают отек.

НПВС (кетопрофен, диклофенак). Обезболивание в целом. Негативно влияет на желудок, поэтому при длительном приеме подстраховаться омепразолом.

Антикоагулянты (гепарин). Растворяем тромб не даем организоваться новым тромбам.

Антиконгестанты (фенилэфрин). Снимает отек.

Гемостатики (этамзилат, транексам). Останавливает кровоточивость.

Местные анестетики (лидокаин, бензокаин). Неплохо обезболивают, но надо помнить про аллергии.

Клетчатка (еда, Мукофальк, Псилиум и прочее). Не является лекарством, но помогает наладить стул, тогда и геморрой реже будет беспокоить в целом.

Чаще всего вы можете встретить комбинированные препараты. Например, Релиф Про (флуокортолон + лидокаин) или прокто-гливенол (трибенозид + лидокаин). Окончательно подбирает необходимые препараты ваш лечащий врач под вашу конкретную ситуацию.

Оперативный вариант

Операция дает быстрое улучшение в большинстве случаев. То есть не надо ждать, пока шишка от мазей перестанет болеть. Будет болеть маленькая ранка.

Тромбэктомия. Самый простой вариант - делаем местную анестезию, разрезаем шишку, убираем тромб. Казалось бы, всё получилось... но нет, вскоре у трети пациентов возникает повторный тромбоз. Поэтому эту операцию очень любят частные клиники - низкий ценник, сделать можно амбулаторно, не выпуская пациента (и его деньги) из кабинета, а потом он еще разок-другой может вернуться.

Иссечение наружного геморроидального узла. Немного сложнее, но повторный тромбоз маловероятен. Разница - отрезаем тромб и окружающую шишку, тоже под местной анестезией, можно и амбулаторно.

ЧТО ДЕЛАТЬ-ТО?

Итак, вы у врача. И этот добрый Айболит предлагает вам операцию - соглашаться или нет?

Тут надо подумать. Если попа болит ужасно и хочется сдохнуть, или есть некроз (то есть 3 степень), то лучше оперировать. Облегчение настанет быстрее.

Если же шишка просто в наличии, не болит и не кровоточит, то недельку можно мази да свечи использовать.

Конечно, вы можете отказаться от операции и ждать, пока некроз и гниение разрушат шишку. Или же удалить безболезненный узел, который просто эстетически не подходит к вашей попке. Дело ваше.

Disclaimer: версия в большей степени для пациентов. Сам я практикующий и оперирующий колопроктолог.

Приватная связь со мной по столь же приватным вопросам: 6869016@mail.ru

За советы денег не прошу.

Не болейте, обследуйтесь вовремя, пользуйтесь системой игнора, если что-то смущает.

Ищем следы кровоточащей опухоли в кале с помощью тест-полосок. Их много придумали - гваяковый, иммунохимический, всевозможные авторские реакции. Но они дают достаточно много ложноположительных результатов (например, если человек ел мясо) и пропускают ранние раки (когда они еще активно не кровоточат). Есть исследования, которые показали, что проведение подобных скринингов эффективно только в совокупности с последующей колоноскопией. Короче, вариант для очень бедных стран или очень удаленных поселков. Из плюсов - можно рассылать по почте, делается самим человеком.

Ректороманоскопия. Сука, где-то до сих пор такой скрининг делают. Осмотр почти никакой, подходит только для очень бедных стран или очень удаленных поселков. Во всех нормальных ситуациях для скрининга надо отправить на колоноскопию.

Колоноскопия.

Смотрим всю кишку полностью. Идеальный вариант - видно всё, и раки, и полипы, и воспаления, и дисплазии. Из минусов - это неприятно, требуются слабительные, седацию не все делают, направления не дают, денег нет, сами мы не местные.

Виртуальная колоноскопия.

"Я такой хитрый, мне не надо делать седацию и никаких неприятных ощущений не будет". Суть - делаем колоноскопию на КТ-аппарате (КТ-колонография). Из плюсов - при умелом диагносте почти как колоноскопия (можно найти полипы от 0,5 см), не нужна седация и не нужен человек с длинным черным шлангом. Из минусов - термоядерная лучевая нагрузка, слабительные всё равно нужно пить, бывает аллергия на контраст, мелкие полипы и дисплазии не видны, биопсию не взять, дороже. Так себе вариант. Для скрининга не очень подходит.

Капсульная эндоскопия.

Пьем капсулу с камерой, она снимает home-видео изнутри серию снимков, пока не выскочит наружу. Или не останется в тебе, но тогда только операция спасет. Снаружи при этом носишь приемник, который записывает эти снимки. Компьютер выбрасывает большую часть снимков сам (тысячи их), оставляет человеку только самое вкусное. Осмотрит всё, включая тонкую кишку. Из минусов - дорого, слабительное всё равно надо пить (потому что из-за кала ничего не видно), мало где есть, надо ждать и носить на себе приемник.

Онкомаркеры. В случае колоректального рака это РЭА и СА19-9. К сожалению, отнюдь не всегда повышаются, зато неплохо показывают эффективность лечения. Поэтому для скрининга не подходят, а вот при лечении вполне.

Общий анализ крови. Вот вообще не способ скрининга, но если у вас низкий уровень гемоглобина, значит, вы его теряете, и надо выяснять, откуда. По полгода ходят старики с анемией в поликлиники, пока терапевт не сообразит отправить на колоноскопию.

Пальцевое исследование. Проктолог на приеме просто сунет вам пальчик в попу. Аж трясет, когда понимаешь, что многие спецы это не делают. Ну пациент тебе свою жопу доверяет, возьми и вставь уже, или у тебя перчаток нет? Простое же действие. Нет, блджад, продолжают приходить раки прямой кишки ПОСЛЕ геморроидэктомии. То есть они не то, что пальчик на приеме пожалели, они еще и на операции не смотрели, что оперируют.

Как часто делать и когда начинать?

Сначала надо посмотреть вашу историю браузера. Если в вашей семье все были долгожители, ничем не болели и погибали в 120 лет от несчастных случаев, то начинайте с 45 лет. Если при колоноскопии ничего не нашли, то следующую делайте через 10 лет. Повторить. При альтернативных вариантах скрининга частоту снижаем до 5 лет.

Если был случай онкологического заболевания в семье в пожилом возрасте, то начинайте с 40 лет и далее по той же схеме.

Если был случай молодого рака в семье, то начинайте скрининг с возраста минус 10 лет от возраста выявления рака.

Если есть подтвержденные наследственные формы (типа семейного аденоматозного полипоза), то обследовать всех остальных, как можно раньше, выявить больных и сжечь их наблюдать постоянно.

Симптомы

Колоректальный рак дает симптоматику, когда вырастает до приемлемых величин.

Многое зависит от локализации опухоли (толстая кишка длинная, а разные отделы выполняют всевозможные поэтапные задачи).

Правые отделы (слепая, восходящая, печеночный изгиб) - в основном занимаются всасыванием ништяков, фекалии там жидкие, поэтому запоры бывают крайне редко. А вот отравление организма (ой, простите, интоксикация) и слабость из-за низкого гемоглобина очень типичны.

Левые отделы (селезеночный изгиб, нисходящая и сигмовидная) добирают остатки и начинают формировать полутвердый стул. Там уже опухоль может закупорить проход, и возникают запоры. Давление повышается, затор пробивается, получаем диарею (часто с кровью). Повторить до калового перитонита.

Прямая кишка. Формируется плотный стул, который уже чаще повреждает опухоль, и она кровоточит. Поэтому получаем стул с кровью. Иногда запоры, иногда диареи.

Выводы:

1. жуткая слабость - смотри гемоглобин, а не списывай на сложную работу.

2. кровь из попы - совершенно ненормально!

Бонус 1: зачем нужна колоноскопия при лечении геморроя?

Раз в 1-2 месяца обязательно происходит следующее:

- У меня геморрой, пришел лечиться!

- Хорошо. Как проявляется лично у вас?

- Выпадают узлы, вправляю постоянно, кровь выделяется, болит попа.

- Присаживайтесь на кресло

(сцена осмотра очередного геморроя)

- Да, узлы, безусловно крупные, в вашем случае малоинвазивное лечение эффективно не поможет, но может быть применено по желанию.

- Хорошо, отрежьте мне их!

- Без проблем, вот список анализов и обследований.

- Э, колоноскопию-то зачем?

- Без неё не будем оперировать.

Акт 2. Через неделю.

- Доктор, вы отправили меня на обследования по поводу геморроя, а тут вот...

"Колоноскопия: на 30-35 см от края ануса определяется бугристая, контактно кровоточивая опухоль, размером до 4 см...".

Вывод: у человека может быть просто геморрой, а может быть геморрой И колоректальный рак. И лишь колоноскопия может подтвердить или опровергнуть, что есть другие источники кровотечения.

Бонус 2: только в России никого не обследуют, а вот в Европе/США/Руанде все бегут на скрининг!

Увы и ах, люди везде и всегда были и будут одинаковыми. Соцреклама, программы скрининга, почти принудительные диспансеризации практикуются много где, включая Россию (зависит от региона). И проблема с доступностью медпомощи есть во многих странах. Пряник (доступность скрининга) не помогает. Кнут (штрафы к страховкам), как показывает практика, тоже.

Disclaimer: версия в большей степени для пациентов.

Приватная связь со мной по столь же приватным вопросам: 6869016@mail.ru

За советы денег не требую.

Не болейте, обследуйтесь вовремя, пользуйтесь системой игнора, если что-то смущает.

Sievert скоро вернется с новым неприятным постом про рак толстой кишки!