Серия «Для общего развития по хирургии»

Как это делают

Простая и надежная анимация. Очень важная для понимания фундаментальной проблемы при лигировании.

Запись операции у меня тоже есть, но там мало что видно :-) Позже отдельно могу показать, чтобы всё в NSFW не тащить.

Делается специальным лигатором, много их! Но принцип один - узелок всосали и накинули кольцо.

Анестезия - либо местная, либо топическая (помазать), либо блок полового нерва, либо (для самых уверенных) вообще без обезболивания. Можно сверху залакировать внутривенной седацией.

Осложнения

Болевой синдром. При правильно сделанной процедуре болеть не должно, так как кольца должны лечь в прямой кишке, а не в очень чувствительном анальном канале. Но, к сожалению, не всегда так получается. Иногда даже приходится снимать кольца. В среднем же боль после лигирования оказывается даже выше, чем при склерозировании. Чем больше колец, тем больше вероятность, что болеть будет. Напоминаю, у человека 3 основных геморроидальных узла, а лигировать разумно не больше 2 сразу.

Тромбоз геморроидальных узлов. На фоне вмешательства можем огрести вместо хронического геморроя острый, и будете вы его лечить отдельно. Ну это поправимое дело.

Головокружения и обмороки. Менее 1% случаев, но врач в этот момент напрочь офигевает, потому что пациенту сделали "простую процедуру на 5 минут", а он вдруг в отключке. И, как назло, знания из станции аккредитации "Неотложная помощь" куда-то испарились. Гадай ещё, когда очнётся. Пациент, когда придет в себя, тоже будет удивлен.

Прочие сепсисы и гнойники - честно говоря, казуистика.

Рецидивы

В чем фундаментальная проблема колец? В сути операции. Прошу обратить внимание на анимацию вверху, она верно передает реализацию.

Проблема же в следующем:

Надо, чтобы кольцо передавило сосуд, питающий узел, а не массив геморроидальной ткани. И сделало это в правильном месте. Контроля, к сожалению, нет. К тому же кольцо может соскользнуть немного позже.

При других методах результат более контролируемый и более надежный - не соскользнет уже никуда. Нитка скорее прорежет ткань, чем незаметно свалит с места.

Как результат такого подхода - рецидивы будут. Рано или поздно. У 1/3 пациентов рецидив возникает уже через год-другой. А дальше мало кто оценивает, потому что...

Надо или не надо?

Инсайд-инфа. Ну не очень любят в серьезных учреждениях, которые лечат геморрои, этот метод (если лично вы Серьезный Колопроктолог из Серьезного Учреждения и любите только лигатор, то встаньте на табуретку "особое мнение"). Большинство колопроктологов с удовольствием сделают HAL-RAR, LHP, склерозирование и что угодно еще малоинвазивное, чем лигирование (потому что надежнее). Поэтому сия процедура остается, как правило, уделом амбулаторных колопроктологов, лишенных стационара, но с желанием "пооперировать" и при этом заработать немного КЦ. Поэтому показания зачастую расширяются на усмотрение врача. Кому-то везет, кому-то нет.

При том же лазере или склеротерапии рецидивов столько же, а болевой синдром меньше.

Если вам предложили лигирование, то тут решайте сами, попа ваша, дело ваше.

Мое личное мнение: метод имеет право на жизнь при совпадении следующих условий: показания соблюдены и пациент согласен (и при этом ему рассказали про плюсы, минусы, а также альтернативные методы).

Примечание

Не путайте эту процедуру с лигированием варикозно расширенных вен пищевода! Это отдельная тема, к которой я руки тоже приложил. И вот её я по показаниям очень рекомендую, надо развивать её в масштабах страны. Пока же она, к сожалению, не везде доступна.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве, и первое, что меня спрашивают при собеседовании в частных клиниках - "вы всё же делаете лигирование или вы тоже принципиальный?"

Если есть интимный вопрос для друга и не в комментариях, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы отвечаю бесплатно, то есть даром.

А если глаза б ваши это не видели, есть кнопочка "Игнор".

1. Делаем большую операцию эндоскопически

2. Надо удалять новообразования (что-то непростое, с диссекцией)

3. Есть спаечная болезнь (тогда толстая кишка не столь мобильна и брыжейка скорее натянется)

4. Была операция (риск спаечной болезни повышается)

5. Уже был болевой синдром при прошлой колоноскопии (спорно, может, в вас хорошего эндоскописта ещё не было).

Эффективен ли "медикаментозный сон"?

О да. Вы спите и всё вокруг чудесно. Вероятность бэд-трипа очень низкая, да и помнить вы об этом с огромной вероятностью не будете. Вводим "молоко", глаза закрываются, потом открываются...

...и вы просыпаетесь в палате пробуждения либо в кабинете, уже после процедуры. Из негативного - разве что попукивать будете.

Что бывает не совсем по плану? Вы можете полюбить весь мир и начать нести всякую ересь. Или сдать секреты. Самокритика уходит в этот момент куда-то на сказочное Бали, и эндоскописты даже не считают, сколько раз сквозь сон пациенты обоих полов пробормотали "э, ну не надо туда, не сейчас...".

"А, наркоз, это же такой удар по организму!"

Ну, это именно седация, а не рауш-наркоз или эндотрахеальный наркоз (сейчас тут анестезиологи понабегут...). В целом седация безопасна, так что всем советую и рекомендую. Немного дополнительного кислорода через нос, пульсоксиметрия и монитор с ЭКГ в идеале, и можно спать с комфортом. А, и анестезиолог рядом будет охранять сон. Что именно используется? Пропофол, мидазолам, фентанил... но чаще как-то я встречаю пропофоловые седации. Впрочем, тут что у кого есть, доверяйте анестезиологу.

Чем делаете седацию? Ой, Джордан или еще кто-то помер от этого!

Да, Майкл Джексон дооттопыривался с пропофолом. Нехорошо получилось. Но делал он это не с целью пройти колоноскопию, а для спокойного сна. Вы же не для этого на исследование идете, чтобы только прикольных препаратов получить? :)

"Ну нафиг вашу седацию, тем более что кишки могут порвать при ней"

Сдуру можно всё порвать и сломать. С тем же успехом кишки рвут некоторые эндоскописты и без седации. Вопрос к качеству выполнения колоноскопии, понимания анатомии и прочей базе.

Чем реально опасна седация при колоноскопии

А вот тут есть подстава, прописанная ещё в инструкции.

Побочные эффекты: снижение АД, брадикардия (иногда выраженная), кратковременная остановка дыхания, одышка; редко — судороги, опистотонус, отек легких; в период пробуждения — головная боль, тошнота, рвота, послеоперационная лихорадка (редко); местные — боль в месте инъекции, редко — флебит и тромбоз вен.

Передозировка. Симптомы: угнетение сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Лечение: симптоматическое на фоне ИВЛ (кислород), поддержание гемодинамики (введение жидкостей и вазопрессоров).

То есть для седации по-хорошему нужен наготове аппарат ИВЛ. Относительно близко. Просто на всякий случай. И вот тут начинается самое занятное...

В некоторых частных клиниках, особенно категории "несколько кабинетиков и стойка регистраторов", зачастую нет аппарата ИВЛ.

Видимо, расчет на то, что мешком Амбу качать будут до приезда скорой в случае проблем. И поэтому анестезиологи (те, которые волнуются за свою свободу, потому что они будут крайними в случае чего) из таких клиник довольно быстро валят. Ну или балансируют, фильтруя тяжёлых кардиологических больных.

В частности, и поэтому тоже колоноскопию с седацией по ОМС делают в стационарах, а не поликлиниках. Станут из-за нелюбителей боли ставить дорогущий аппарат, который ещё надо отбить? Ну и ответственность ещё. В стационаре, повторюсь, и отделение реанимации есть, если что.

Если вы анестезиолог и не согласны: всё вышесказанное не плод моих фантазий, а мнение различных анестезиологов из крупных центров. Спорить не буду, всё есть яд и всё есть польза, и, конечно, у вас может быть всё по-другому.

Как себя обезопасить

Заранее пройти ЭКГ и проконсультироваться у терапевта или кардиолога. Особенно если у вас есть проблема с пониженным давлением, или полный набор возрастных заболеваний, или еще что-то. Или хотя бы ленту ЭКГ глянул анестезиолог перед началом процедуры. Выбирать клинику, где есть ИВЛ, лучше на горячем резерве, чтобы помощь была оказана незамедлительно (обычно такое есть тех клиниках, где хоть немного оперируют). Так-то, оно, конечно, почти всегда нормально проходит, но вдруг что, тут тебе и приплыли. Вероятность огрести проблем увеличивается с длительностью процедуры, так что если "сунул-проверил-вынул", то выбирайте любое местечко (особенно если молоды и здоровы). А если "делаем множественную полипэктомию, но амбулаторно, потому что мелочи", или у пациента кардиологический анамнез может соперничать со средним дамским детективом, то лучше уже нормально подстраховаться и выбирать что-то специализированное.

Либо не делать седацию вовсе.

Изверг, ты сам-то проходил колоноскопию, чтобы на неё кого-то отправлять?

Да. Проходил. Без показаний, просто чтобы с некоторой уверенностью смотреть в будущее. Про свою подготовку, кстати, весьма занятную, могу отдельно расписать, какие действия мне эндоскопист посоветовал.

Давай уже свою рекламу, где лучше проходить колоноскопию?

Не дождетесь :-) Во-первых, таких мест много, к счастью. Во-вторых, как лучше подобрать, я написал выше. Безболезненной колоноскопии вам и здоровых поп!

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве, и нет, лично я не делаю колоноскопии, это делают эндоскописты, с которыми я дружу.

Если есть интимный вопрос для друга и не в комментариях, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы отвечаю бесплатно, то есть даром.

А если глаза б ваши это не видели, есть кнопочка "Игнор".

Болеют ли китайцы геморроем?

Да, болеют. Более того, благодаря острой и весьма странной пище они болеют зачастую очень сильно. И работают тяжко, что тоже не способствует профилактике. Кроме того, Китай - он разный. На востоке Китая хайтек и царство киберпанка. На западе Китая - всё как при жизни Мао. Соответственно, и болезни, и их лечение отличаются. (+ @Taxiderm )

Болеют ли китайцы геморроем реже европейцев?

Да, есть такие данные, что в целом европеоиды чаще сталкиваются с геморроем. Но несущественно больше (см. ASCRS). Также известно, что если китаец или негр переедет в современный город, будет ездить в офис, растолстеет на бизнес-ланчах и фастфуде, то у него риски вырастить геморрой возрастают до среднеевропейских. Поэтому самые геморройные люди должны быть с самым западным питанием... и таки это США.

Чем лечат геморрой в Китае?

Тем же, что и в Европе, и в США. Но еще применяют и Китайскую Народную Медицину. Казалось бы, вот оно, счастье! Но нет, как только поставили все эти травы на рельсы рандомизированных исследований, получили неудовлетворительные результаты: эффективность никакая (Кокрейн, он типа такой, неподкупный). Зато психологический компонент шикарный. Так что если вам помогла неведомая растительная свечка с алиэкспресса или вам препарат пронесли через границу (как часы), то с тем же эффектом вам бы помогла любая мазь из аптеки. Я не нашел ни одного адекватно завершенного рандомизированного исследования на тему китайских травок при геморрое. Чисто симптомы общие снять на время, типа облепиховых свечек.

Как же так получается, что у китайцев с геморроем лучше, чем у нас? Довели страну!

А вот тут всплывает неудобная мировая правда.

НИКТО ТОЧНО НЕ ЗНАЕТ, СКОЛЬКО ГДЕ ГЕМОРРОЙЩИКОВ. Ни в одной стране.

Проверить это легко и просто. Выйдите на улицу и подойдите к любому человеку с вопросом:

"Простите, у вас есть геморрой?". Для дополнительного эффекта подойдите к маме с детьми, у них 90% он есть. Потом посчитайте, сколько человек ответило "да" и сколько пощечин вы получили. И так по всему миру. Поэтому считают по обращаемости в больницы. А теперь представьте, что люди не придают значения болезни. "Ох, Ляо, после вчерашней курочки у меня не зад, а огнемет!" "Ха-ха, брат Ван, ты еще попробуй супчик у Суй Вея, будет еще круче!". Пойдут они лечиться? Нет, потому что в целом для них это норма.

Набрел в одном из отчетов поставщиков медоборудования (гугл, он и не такое иногда в открытом доступе находит) на цифры по геморройным обращениям.

Россия: 529.000 обращений в год, 143.970.000 население (0,37%)

Китай: 4.770.000 обращений в год, 1.298.800.000 население (0,37%)

Наконец-то. Ученые разгадали секрет долголетия ежиков. Оказывается, никакого секрета нет, да и живут они недолго...

Но всё же есть где-то зерно истины, а?

Есть! Туалетная культура у них отличается. И это дорогого стоит.

Во-первых, стараются использовать чашу Генуя. Легче какается.

Во-вторых, подмывание. Бумагу они уважают, но не для этого же изобретали её. Бумага не способна всё убрать, лишь вода очистит попу как следует. А чтобы было чище, надо добавить мыло. И культура правильной дефекации была разработана в Китае задолго до "европейских" ценностей, то есть даже самый последний крестьянин из дальней провинции будет стараться делать именно так, как завещали предки.

Что-то напоминает... Ах, да, это же то, что помогает геморройщикам для профилактики. Молодцы китайцы! Еще бы мышей не жрали и острую пищу...

Нам что делать?

Брови к вискам оттягивать, когда в туалете сидишь! Геморрой решит, что ты китаец, и не будет тебя мучить.

Шутка. Попу мыть Черноголовкой, есть клетчатку, не пахать в 3 смены. Всё как всегда, см. предыдущий пост.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Если есть интимный вопрос для друга и не в комментариях, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы отвечаю бесплатно, то есть даром.

А если глаза б ваши это не видели, есть кнопочка "Игнор".

Не, всё же не эту лирику.

Я уже упоминал, что ВЗК лечат гастроэнтерологи и колопроктологи (совместно).

Но пациент с легкой атакой - замечательный кандидат на терапевтическое лечение. Даем таблетки, вводим глюкокортикостероиды, капаем биологическую терапию, и пациент поправляется, а стриктуры расширяются. Скорее всего (нет). А если нет, то позовем колопроктолога, а то скучает же он...

У колопроктолога же взгляд на болезнь Крона, особенно на стриктуры, отличается: есть сужение - надо расширить или отрезать. Потому что рубец не умеет растягиваться. И вероятность осложнений невысока на фоне ремиссии.

Но всё меняется, если у пациента серьезное обострение, когда всё воспалено, нагнаивается и рассыпается. Тогда больной превращается в горячую картошку, которую перебрасывают между отделениями по принципу "кто последний, тот и папа лечит".

Шли годы, но парадигма не изменялась - сначала терапия лечит и профилактирует, а потом хирургия и патанатомия исправляет недоработки коллег.

Наверное, кому-то из группы дивертикулезников пришла в голову отличная идея - применить аналогичный подход, но в другой локализации (про дивертикулез позже).

Следите за руками. В идеальной трубке, если она равномерно повреждена изнутри (то есть воспалена из-за болезни Крона), содержимое (кал) будет оказывать равномерное разрушающее воздействие на все стенки, но минимально. Логично. Теперь добавим немного перистальтики, бессердечной суки гравитации и, самое главное, естественных клапанов... То есть илеоцекальный угол с его Баугиниевой заслонкой. И в первую очередь начинает страдать именно этот клапан и часть трубки перед ним. Получаем классическую форму болезни Крона!

Хм... а если поправить геометрию трубки и выправить воздействие? Именно так и появилась идея провести исследование.

Берем пациентов с болезнью Крона и поражением илеоцекального угла (кстати, это примерно где аппендикс, справа внизу, над костью; спокойного сна, попробуйте теперь не думать об этом), лечим их нормально, с преднизолоном, а когда он перестает помогать, рандомизируем. Одной группе мы отрежем хвост часть кишки, причем непременно лапароскопически, а второй дадим биологическую терапию. Ну и сравним результаты.

Поэтому голландцы в 2017 году провели LIR!C Study (DOI 10.1016/S2468-1253(17)30248-0). У них было 29 больниц, нормальная рандомизация, разные опросники, и целое море пациентов с проваленной терапией ГКС и локализованной формой болезни Крона. Не то, чтобы всё это было категорически необходимо для отличной публикации, но если уж начал исследовать, то к делу надо подходить серьёзно.

Получилось отлично! Ни один терапевт не сможет придраться. Результаты показали, что вполне можно не травить пациента биологической терапией с неясным исходом, а отрезать больную часть кишки, сшить её и потом вывести на нормальную ремиссию. Да еще и дешевле выходит. И хороший косметический эффект. Лапароскопия рулит! И без илеостомы.

Позже вышли дополнительные анализы отдаленных результатов, которые только подтвердили успехи оперативного лечения.

Почему эта методика хороша для России?

Биологическая терапия у нас доступна, но либо при инвалидности, либо за деньги (большие деньги). А вот хирургия - чистый термояд ОМС или ВТМП-ОМС. Да, конечно, есть сложности в малых городах, но там в принципе пациенты с болезнью Крона зачастую не выживают, или им прямо говорят некоторые гастроэнтерологи "мы не знаем, как это лечить, езжайте в областной центр" (цитата). Хирурги же сталкиваются с экстренными осложнениями и спасают как могут (правда, могли бы и лучше, если бы знали некоторые особенности таких пациентов).

Почему же эта методика не снискала популярности в России?

Вечный спор между хирургами и терапевтами. "Вот вам таблетки, само отвалится". Да и врачей, которые специализируются на болезни Крона, намного меньше, чем общенаправленных. Поэтому только в крупных и заинтересованных медицинских центрах есть хорошее взаимодействие и своевременная передача таких пациентов из отделения в отделение.

Вторая причина - клинические исследования. По заказу какой-нибудь фирмы проводим испытания нового супер препарата типа хренваманеденьгимаб, а им нужны как раз такие хирургические пациенты, но для биологической терапии. При этом фирма зачастую платит вознаграждение за каждого больного, и нет такого преступления, на которое не пойдет терапевт, пытаясь спрятать своего подопечного от загребущих лап хирурга в надежде получить до 200 долларов за тело. Сейчас, впрочем, меньше, это так иностранцы платили.

Экстраполяция

Основное показание к хирургии - стриктура (сужение), в частности, Баугиниевой заслонки. Если она сформировалась, но еще пропускает кишечное содержимое, можно задуматься об операции. Даже если не было преднизолона. Увы, статью не представлю, но опыт Сеченовского университета в этом плане позитивен. То есть мы не доходим до категоричного "Православие или смерть" "Биология или хирургия", а персонализированно выбираем пациентов на операцию. Очень избирательно и персонализированно. Потому что пациенту нужно помочь, не навредив.

Вывод

Хирургия при болезни Крона тоже может быть средством профилактики и разумной альтернативой биологической терапии. Не надо бояться хирургов. Хирургам тоже страшно, потому что болезнь Крона - это мощная бомба без таймера, которая может рвануть в любой момент.

Вот, собственно, кратенько про Лирик Стади.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Контакты для связи 6869016@mail.ru и телеграм (не канал) @drkitsenko На онлайн вопросы отвечаю бесплатно, то есть даром.

А если глаза б ваши это не видели, есть кнопочка "Игнор".