yaPanda

В конце прошлого года были опубликованы новые клинические рекомендации (КР) по хроническому тонзиллиту (ХТ) (https://diseases.medelement.com/disease/хронический-тонзилли...), все никак не доходили руки их сравнить, к счастью, первое дежурство в году обещало быть спокойным.

Исключая изменение синтаксических конструкций, а также грамматических ошибок были обнаружены следующие отличия (здесь и далее буду вещать о том, что теперь, в последних КР):

• Бактериологическое, а также иммунохроматографическое экспресс-исследование мазков с миндалин осуществляется на бета-гемолитический стрептококк группы A (БГСА). Нет необходимости определять антиген стрептококка группы A (S.pyogenes) в отделяемом верхних дыхательных путей (если вдруг кто-то рутинно это выполнял).

• Наше любимое исследование функции небных миндалин улетело в рубрику «другие» раздела дополнительные методы диагностики. Данный раздел содержит методы, как указывают авторы КР, которые пока не получили широкого распространения, а также отсутствуют объективные доказательства их эффективности. Напоминаю, что декомпенсация по исследованию функции небных миндалин, несмотря на слово декомпенсация, НЕ является самостоятельным показанием к удалению миндалин (Мальцева, Г.С. Современные этиологические, патогенетические и клинические основы диагностики и лечения хронического тонзиллита: автореферат дисс. докт. мед. наук. - СПб, 2008. – 46с.)

• Перед началом любого вида лечения ХТ рекомендуется оценить состояние зубов, а не просто санировать, как было указано ранее. Смысловая нагрузка, как будто, такая же, но авторы КР еще раз напоминают, что каждой проблемой должен заниматься профильный специалист и не надо брать на себя роль стоматолога, а лучше направить на консультацию к профессионалам (стоматолог-терапевт), который уже будет заниматься своей работой.

• Прием антибактериальный препаратов (защищенных пенициллинов) осуществляется в период обострения ХТ, при выделении S.pyogenes или клинических признаках развития тонзиллогенных осложнений. Ранее информации об обострении не было

• Вне обострения показанием для антибактериальной терапии (современные 14-членные макролиды) является наличие клинической симптоматики первичных функциональных изменений со стороны внутренних органов, обусловленных биологическими свойствами гемолитического стрептококка, при отрицательных результатах посевов на БГСА (интернализированные формы БГСА, незавершенный фагоцитоз и др.) и с учетом данных дополнительных лабораторных методов исследования (повышенные и длительно не снижающиеся показатели АСЛО и др.).

• Ввели как метод лечения «Тонзиллор», назвав его «промывание лакун небных миндалин с помощью специального устройства, используя эффект «вакуума»

• Интересное уточнению про детей дошкольного и младшего школьного возраста (до 10-11 лет): следует воздержаться от промывания и смазывания миндалин с целью исключения риска развития рефлекторного ларингоспазма.

• Ввели использование местных НПВС в период обострения.

• С целью сокращения количества и длительности эпизодов обострения авторы КР рекомендуют бактериальный лизаты.

• Также авторы раскрыли показания для двусторонней тонзиллэктомии у детей:

  1.Ангинозная форма ХТ с частыми обострениями (≥7 эпизодов за год при проблеме не более 1 года; ≥5 эпизодов в год в течение последних 2 лет; ≥3 эпизода в год в течение последних 3 лет и более), вызванных S.pyogenes

  2.Наличие в анамнезе 2 и более эпизодов паратонзиллярных абсцессов (наличие в анамнезе только 1 эпизода паратонзиллярного абсцесса также может рассматриваться врачом, как показание к плановой тонзиллэктомии, с учётом клинических особенностей течения абсцесса и ряда иных факторов)

  3.Заключение профильных специалистов о необходимости проведения тонзиллэктомии, как этапа лечения коморбидной патологии».

• У взрослых осталось без изменений. Хотелось бы еще раз напомнить врачам о том, что является признаками декомпенсации (из 10 пациентов, направленных на удаление, показания, в лучшем случае, у 1-го):

  1.рецидивы ангин (только после проведения консервативного лечения, в случае его неэффективности);

  2.паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс;

  3.тонзиллогенная интоксикация в виде длительной субфебрильной температуры, длительного недомогания, снижения трудоспособности, не имеющих другой обоснованной причины;

  4.тонзиллогенные функциональные нарушения со стороны внутренних органов;

  5.заболевания отдельных органов и систем, патогенетически связанные с хроническим тонзиллитом (синонимы: тонзиллогенные, «метатонзиллярные», «сопряженные» с хроническим тонзиллитом)

• Также ввели в качестве показаний для двусторонней тонзиллэктомии у детей критерии Paradise J.L., используемые в США и Европе. Данные критерии рекомендуют рассмотреть тонзиллэктомию как единственное лечебное мероприятие при наличии не менее 7 эпизодов боли в горле в предыдущем году, не менее 5 эпизодов в каждом из предыдущих 2-х лет или не менее 3-х эпизодов в каждом из предыдущих 3-х лет подряд. Но не все так однозначно. По поводу «райских» критериев можно почитать по ссылке: https://www.mdcalc.com/calc/10081/paradise-criteria-tonsillectomy-children#when-to-use

• ВИЧ инфекция теперь не является абсолютным противопоказанием для удаления миндалин.

• В послеоперационном периоде после проведения двусторонней тонзиллэктомии рекомендуются НПВС и противоревматические препараты. Антибактериальная терапия, согласно КР, в послеоперационном периоде не нужна. Но не стоит забывать про любимую периоперационную антибиотикопрофилактику, ее никто не отменял.

• Последние научные тенденции по изучению влияния микробиома человека на здоровое функционирование было отражены также и в КР по хроническому тонзиллиту, в частности, с целью профилактики рецидивов, а также восстановления нормобиоты слизистой оболочки ротоглотки, рекомендовано применение биологически активных добавок, содержащих в своем составе микроорганизмы, относящиеся к индигенным бактериям слизистой оболочки ротоглотки (https://doi.org/10.2147/tcrm.s96134; https://doi.org/10.2147/dhps.s59665; https://doi.org/10.2147/dhps.s59665)

Как-то так. Всем спасибо, кто дочитал лонгрид! Также хотелось бы напомнить, что ХТ не пожизненный диагноз (из КР: курсовое консервативное лечение при компенсированной форме ХТ осуществляется 2 раза в год. При отсутствии рецидивов острого тонзиллита и других признаков декомпенсации ХТ в течение 3-х лет пациент снимается с диспансерного учета).

P.S. Если у вас есть показания для операции, то мы начали новый операционный год и готовы вас прооперировать. Информация для желающих прооперироваться: https://t.me/spblor/16

Также может быть интересен ранее написанный пост про ХТ: Лечу пока лечится/инфопост про хронический тонзиллит

Уже ранее писал о искривленной перегородке (Что делать, когда смещена перегородка), но настало время показать как оно предстает нам на операционном столе. Сложно бывает объяснить пациентам как проходит хирургическое вмешательство на структурах, которые нам в норме не видны, что побудило сделать этот маленькие ознакомительный ролик о том, как выглядит септопластика и подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Видео представляет собой частный случай, в связи с чем техника проведения операции от пациента к пациенту может отличаться. Думал я. Но оказывается, что есть ограничения на длительность, к сожалению, меньше 3х минут ну никак не получается сделать, жалко конечно, но выложу поясняющие фото к операции хотя бы. Сами фотографии:

Знаю, что не любят когда дают какие-то ссылки на телегу, но выложил туда тот самый видос, который хотел продемонстрировать здесь, если будет интересно, то можно глянуть. Сразу предупреждаю, что видео со звуком. (https://t.me/spblor/44)

Хотел написать комментарий, но думаю что отвечу постом, много букв будет.
Прочитал и пост, и комментарии. Многие из отписавшихся отмечают, что врачи ведут себя хамски, причитают о том, как себя пациент себя запустил и тп.
Допускаю разные развития событий, но приведу пару клинических случаев.
М, 37 лет, болит горло уже год. Окей, собираем анамнез: болит горло, ничем не лечился. Нам даже проще. Спрашиваю что заставило обратиться сейчас? И тут, может показаться, что я решил докапаться до пациента. Но, на самом деле этот простой вопрос позволит мне оценить динамику, так как при длительных жалобах пациенты приходят когда что-то меняется или, когда длительное время что-то не проходит. Длительное время у всех разное, это может быть и неделя, и 10 лет, всякое случается. Отвечая на этот вопрос, я могу правильно определить тактику ведения. Далее начинаю уточнять это боль или дискомфорт? Как болит, где болит, покажи пальчиком. Переспрашиваю неоднократно, так как сначала болит у нас на приёме горло, после распросов оказывается уже что дискомфорт в носоглотке. Пациенты не врачи, поэтому всегда прошу локализовать пальцем. Далее уточняем жалобы про нос, про характер боли/дискомфорта, про суточную динамику. В этот многие мальчики начинают психовать, а мне как бы все это надо чтобы поставить диагноз. А у парней ещё есть особенность, что либо ничего не болит, либо совсем уже кабзда. В итоге у человека вазомотор и стекающая слизь, рефлюкс-ассоциированный фаринголарингит, отсюда дискомфорт. Но пациент отрицал, что у него есть симптомы ГЭРБа, далее после ФГДС тоже говорил что там все ок, не сразу достал заключение (эритематозная гастропатия), в итоге после коррекции носа и лечения у гастроэнтеролога боль ушла, но это стоило большого количества убеждения.
Ж, 26 лет, опять боль в горле. Пришла после нескольких врачей сразу с запросом, мне надо удалять миндалины. Без подробностей если, то показаний для удаления нет, опять же, боль в горле редко сопровождает ХТ вне обострения. При осмотре видим стекания слизи по задней стенке глотки, отёк в носу, пациентка уже после курса ИГКС. В итоге, говорю, что миндалины не трогаем, лечим консервативно, но надо оперировать нос. Получаем истерику, доктор Вы вообще не понимаете про что я говорю, у меня горло болит, не нос, зачем мой нос трогать. В итоге, мы долго обсуждаем, рассказываю варианты течения событий, а счастью, соглашаемся на опер на носу, оперируемся и жалобы исчезают. История со счастливым концом, пациентка сказала большое спасибо и приняла тот факт, что она ошибалась.
М, 64 года. Приходит пациент, с хроническим полипозным риносинуситом (ХПРС), при осмотре красивые отечные полипы. Пациент лечится полипотомией под местной анестезий раз в 2-3 года, противорецедивное лечение не получал никогда, никакое. Соответственно имеем человека после нескольких врачей, сказать что Вас лечили олени ты не можешь, так как это не этично. Далее 30 минут долбимся в калитку непонимания, мол зачем это все лечение, зачем диагностика, просто дерни. Тут начинаешь рассказывать страсти и ужасы, описывая чем чревато не лечиться рационально, возможно в этот момент я тоже использую фразу про то, как себя пациент запустил и это так и есть. Требует лечение, которое помогает, но временно, оно не является рациональныем. В итоге, делаем конс лечение, на контрольном осмотре все хорошо, не видно полипов почти, пациент дышит, но на кт затенены почти все пазухи, с ремоделированием костной стенки, то есть пациент прям кандидат на FESS хирургию, начинается убеждение что надо человеку оперироваться (а он дышит ок, к дискомфорт в пазухах он привык, уже не замечает) и начинаешь убеждать использую, возможно, не всегда очень тактичные методы. Но чаще всего получается убеждать и пациенты потом исчезают на долгие годы.
Так, получилась простыня, но что я хотел бы сказать. Не всегда причитания врачей на приёме о запущении случаев следуют воспринимать на свой личный счёт, иногда это попытка убедить необходимость лечения и диагностики, иногда мысли в слух, иногда, это хамство, к сожалению. Будьте здоровы, пусть Вам попадаются добрые и ответственные врачи, но не забывайте, что мы такие же люди, у нас тоже бывают проблемы.

Интересный тред про работу, тоже хотел бы написать. Тем более может кому-то будет полезно при выборе профессии (или не выборе).
М. 29 лет. СПб Врач-оториноларинголог, ЛОР-хирург
Судя по дзен.мани (надеюсь не реклама) имею в среднем в месяц в 2023 году доход 227тыс (2 работы, а также иногда пациенты благодарят). Расходы, судя по дзену, около 170к в месяц за 2023 год.
На 1 работе, в среднем в неделю 35-40 часов провожу, не считая дежурств. Дежурства 3-4 в месяц.
На 2 работе, в среднем 15-19 часов в неделю.
Выходной полноценный один в неделю, воскресенье, если не дежурство, однако чаще всего несколько часов в день уходит на научную/околонаучную деятельность, поэтому полноценно отдохнуть не получается. Отпуск в первом месте 40 дней, второй - 28 дней. Разницу добираю днями за свой счёт.
Семья из двух врачей, детей нет, домашних животных нет, жилье в очень котлованном состоянии.
Расходы ежемесячно стабильные:
85к - половина от оплаты за арендованное жилье и ипотеку, а также затраты на половину продуктов (совместный счёт, поэтому все расходы делим пополам). Также относительно стабильные - каршер, метро и такси - до 10тыс. Округление и ежедневные списания в инвестиции ~9-10к. Кафе и рестораны 5-10к. Также тратится на продукты, примерно, но которые поедаю только я (либо закуп на дежурство). Подписки примерно 1к. Барбершоп раз в месяц 2,6к пока что. Всё остальное это динамично меняющиеся статьи расходов в духе купить одежду, сгонять на какие-то курсы, в отпуск, купить хирургач/тапки/свет/ещё что-то для работы, какие-то подарки и тп.
В целом получается что-то даже копить. Говорят, что врачи мало получают, если глянуть на мой пост, то как будто не так уж и мало и жаловаться тут не на что. Но, к сожалению, ради этого приходится много работать (как мне кажется).
Спасибо за внимание:)