yaPanda

Самое главное что надо понять пациенту — искривление перегородки носа это абсолютно нормальная состояние. На 1000 носов встречается 1-2 носа с действительно ровной перегородкой. Искривление перегородки носа требует сугубо индивидуального подхода. Нередки случаи когда незначительное искривление вызывает значимое влияние на носовое дыхание и, наоборот, грубые искривления практически не влияют на носовое дыхание.

Как же понять в домашних условиях требует ли нос хирургического лечения? Ответ — никак. Решение остается за оперирующим ЛОР-врачом после осмотра пациента и ознакомления с инструментальными методиками исследований (компьютерная томография околоносовых пазух). Помоему субъективному мнению, принятие решение об необходимости коррекции искривленной перегородки носа должно проводиться только после очной консультации, не стоит ориентироваться только на инструментальные методы исследования. К сожалению, амбулаторные ЛОР-врачи не всегда корректно определяют показания, поэтому всегда стоит обращать внимание на наличие хирургического опыта у врача, который рекомендует операцию.

Само хирургическое вмешательство носит название септопластика (или подслизистая коррекция/резекция перегородки носа). Суть в следующем — разрез в левом носовом ходу (чаще всего; большинство хирургов правши, но можно и слева разрезать) по переходной складке (место сразу за участком с волосами, по переднему краю четырехугольного хряща); далее отслойка слизистой оболочки от хрящевой и костной части перегородки; далее переходим на другую сторону (путем разрезания хряща или, при наличии искривления только в костной части, в области перехода четырехугольного хряща в кость) и отслаиваем слизистую оболочку с другой стороны; искривленный участок хряща резецируется, в костном отделе — выкусывается и удаляется; далее, в зависимости от предпочтений хирурга, может выполняться реплантация хряща (возврат его) после моделирования (после того, как сделают его снова ровным путем разрушения в bonecrusher’е или путем выполнения насечек на хряще) и зашивание разреза рассасывающимися нитями узловыми швами (чаще всего банальный кетгут). Далее, почти всегда (99,9%) операций дополняются выполнением вазотомии, про которую писал ранее (Вазомоторный ринит).

После чего выполняется тампонада полости носа, опять же, куча вариация, описано в посте ранее (Вазомоторный ринит). Но при септопластике есть возможность установки так называемых септальных шин по Рейтеру (или сплинты). Это кусочки мягкого силикона с трубочками для дыхания или без, за счет прошивания с двух сторон от перегородки обеспечивает фиксацию оперированной перегородке в раннем послеоперационном периоде. Опять же, не панацея. Мне нравятся сплинты без трубочек, но и без сплинтов очень хорошо заживают носа. Вопрос предпочтения. Сплинты с дыхательными трубочками забиваются достаточно быстро, даже при должном уходе. В любом случае, тампонада осуществляется на короткий промежуток времени (1-2 дня), поэтому все можно вытерпеть.

Как любое оперативное вмешательство, всегда есть риск. В данном случае могут быть кровотечения, гнойно-септические осложнения, формирование перфорации перегородки носа и спаечный (рубцовый) процесс полости носа. Для предупреждения — слушаем своего хирурга и соблюдаем все рекомендации.

Ну в конце небольшой клинический кейс:

М, 29лет. Затруднение носового дыхания, заложенность в ушах с двух сторон при изменении барометрического давления, рецидивирующие синуситы. Курс ИГКС без значимого эффекта. По данным КТ ОНП уточнен Ds: Искривление перегородки носа. Вазомоторный ринит. Concha bullosa справа.

На видео с КТ ОНП все что слева - это правая сторона пациента, а все что справа - левая сторона пациента. Искривление перегородки носа в левую сторону, справа буллезно расширенная средняя носовая раковина, а также гипетрофированны нижние носовые раковины с обеих сторон. В верхнечелюстной пазухе справа остатки перенесенного синуситы (недели за 2 до выполнения исследования).

На видеоэндоскопии носа толком не удается ввести эндоскоп ввиду выраженного отека. Но тем не менее, для понимания идем спереди назад и обозначаем по системе циферблата то, что видим на экране. Справа на 7 часов - отечная нижняя носовая раковины, на 2-5 часов искривленная перегородка по типу гребня по дну (премаксиллярный гребень). На 11 часов - буллезная средняя носовая раковина. Слева на 7-11 часов искривленная перегородка, на 5 часов - отечная нижняя носовая раковина.

Объем хирургического лечения выполненный: септопластика, двусторонняя нижняя конхотомия, резекция латеральной порции средней носовой раковины справа.

Через 1 неделю после операции справа - на 7 часов нижняя носовая раковина с геморрагическим отделяемым, на 2-5 часов – перегородка, глубже на 7 часов задней конец нижней носовой раковины отсутствует, в глубине видные трубные валики, устье слуховой трубы и поднимается что-то снизу – это мягкое небо на глоткЕ. На 11-12 часов – гемостатическая губка, уложенная в область резецированной латеральной порции средней носовой раковины. Слева – нижняя носовая раковина чуть больше чем справа, на 5 часов, глубже – отсутствует задний конец нижней носовой раковины и в глубине также трубные валики и поднимающееся мягкое небо. На 7-11 часов перегородка с избытком мягких тканей, которые в дальнейшем сократятся (искривление как раз было в левую сторону).

Через 1 месяц после операции. В целом, все то же самое. Желтого цвета слева на нижней носовой раковине это корки. Справа геморрагическое отделяемое в полости носа, так как исследование выполнено после туалета носа и удалены крупные корки. Состояние слизистой оболочки не самое показательное, так как интраоперационно пациент хорошо кровил и пришлось чуть активнее поработать коагуляцией. А также в послеоперационном периоде пациент не очень хорошо ухаживал за носом, нередко игнорируя рекомендации. Тем не менее, результат получился хороший, жалобы пациент полностью купированы, пациент остался доволен.

Всем спасибо за внимание!:)

• Длительно использование сосудосуживающих препаратов (деконгенсантов);

• Использование интраназальных глюкокортикостероидов (редко);

• Низкая влажность вдыхаемого воздуха дома и/или на работе (особенно в отопительный сезон);

• Состояние после хирургического вмешательства на носу, возникающее вследствие ненадлежащего ухода;

• Инфицирование преддверия носа вследствие удаления корок пациентами и травматизации слизистой оболочки (чаще лица женского пола вследствие наличия длинных ногтей).

Атрофический ринит (озена) в своей клинической практике не встречал, явление редкое, носит инфекционную природу.

Диагностика. В подавляющем большинстве случаев достаточно осмотра. Применение инструментальных и лабораторных исследований актуально в случае неэффективности консервативного лечения.

Лечение. В данном случае поступлюсь своими принципами, ввиду отсутствия осложнений от лечения (за исключением аллергических реакций). Лекарственных препаратов огромное количество, но я использую именно эти. Ввиду их эффективности не вижу смысла что-то еще придумывать, так как схема отработана.

• Ирригационная терапия. Используем растворы морской соли с стимуляторами регенерации тканей (например Аква Марис плюс, содержащий дексапантенол), промываем носик как минимум 2 р/д (утром и вечером). Но, чем чаще, тем лучше. Навредить себе не получится.

• Стимуляторы регенерации тканей:

• Олифрин (растворы масел) – используем 2 впрыска 2 раза в день в каждый носовой ход минимум; чем чаще, тем лучше;

• Метилурациловая мазь (или солкосерил) – закладывать в преддверие носа 2 раза в день; назначаю примерно на 1 месяц; использую при выраженной сухости, большом количестве корок, неэффективности первых двух препаратов.

• Увлажнители воздуха. В обычных условиях влажность воздуха в среднестатистических помещениях Санкт-Петербурга (моей квартиры; моего кабинета; ординаторской) находится на уровне ~30%. Для здоровой слизистой оболочки носа уровень влажности должен поддерживаться на уровне ~50-60%. Я использую обычный ультразвуковой увлажнитель воздуха всем известной китайской фирмы. Рекомендую покупать с интегрированным гигрометром, за счет есть возможность задать конкретную влажность. Кроме того, не забываем про систему умного дома (моя боль, так как мой увлажнитель не интегрируется, а покупать новый жалко, так как эта лошадка отказывается умирать уже третий год).

Оценку эффективности осуществляем через 2-4 недели. При сохранении жалоб нужно искать другую причину проблем. Чаще всего это оказывается перфорация перегородки носа, реже – гранулематоз Вегенера. Пока других причин в своей клинической практике не встречал, но список для дифференциальной диагностика не ограничивается только этими заболеваниями. Соответственно при наличии перфорации перегородки носа рекомендуется пластика перфорации. В литературе описывается использование обтураторов из разных материалов, но в своей клинической практике не использовал и никогда не встречал. Отношение к такому методу лечения – сомнительное. Гранулематоз Вегенера – системное заболевание, требует междисциплинарного подхода совместно с врача-ревматологами.

Профилактика. Ирригационная терапия наше все! Также к методам профилактики я бы отнес поддержания адекватного уровня влажности на рабочем месте (если это возможно) и в домашних условиях.

Всем удачи! Помните, что ЛОР-патология редко приводит к смерти, но оказывает выраженное влияние на качество жизни. Поэтому не надо терпеть привычные нарушения, их необходимо корректировать!

Следующий пост будет посвящен хирургической коррекции смещенной (искривленной) перегородки носа.

Вазомоторный ринит – хроническое заболевание, при котором дилатация (расширение) сосудов носовых раковин и/или назальная гиперреактивность (избыточная реакция) развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате иммунологической реакции и не сопряжены с эозинофилией.

Аллергический ринит – заболевание, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух сиз следующих симптомов: заложенность (обстуркция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в полости носа.

Ну что ж, определения дали, теперь постараюсь раскрыть проблемы.

Основные жалобы, с которыми приходят пациенты, а уходят с диагнозом вазомоторный/аллергический ринит:

• выделения из носа прозрачного/белого цвета, с возможным усилением при изменении температуры (переход из холодного в теплое помещение и наоборот), в определенных условиях (например, квартиры с животными) или определенное время года (сезон цветения);
• стекание слизи по задней стенке глотки;
• попеременная или постоянная заложенность носа;
• зуд в носу;
• дискомфорт в горле (я не ошибся, следствие раздражающего эффекта стекающей слизи);
• влажный, продуктивный кашель;
• головная боль (преимущественно в передних отделах).

Жалобы, как правило носят длительный характер (недели, месяцы, годы), за исключением аллергического ринита (часы, дни). Нередко пациенты случайно приходят, по направлению других врачей, или в рамках другой ЛОР-патологии, а уходят с этим диагнозом. Причина – привыкание к жалобам, нос у нас один, другим не дают попользоваться, а человек чертовски эффективно привыкает ко всему, в т.ч. плохому.

При осмотре я вижу в носу большие, отечные нижние носовые раковины, темного розового цвета (любят писать – синюшного), нередко слизь прозрачную в большом количестве, а также слизистую «дорожку» или капли, свисающие с мягкого неба при осмотре полости рта. При аллергической этиологии – нередко добавляется реакция со стороны глаз, в виде отека век, гиперемии конъюктивы.

Диагностика, в подавляющем большинстве случаев, ограничивается осмотром. При подозрении на аллергическую этиологию люблю назначить IgE (общий) и, иногда, клинический анализ крови. При планировании хирургического лечения – обязательно компьютерная томография околоносовых пазух.

Лечение. В подавляющем большинстве случаев достаточно интраназальных глюкокортикостероидов и ирригационной терапии с растворами морской соли. При аллергической этиологии – добавляем антигистаминные препараты/антилейкотриеновые препараты или их комбинации. Длительность курса – 1 месяц (минимальный эффективный период. Нередко сталкиваемся с тем, что назначают на 1 неделю, 2 недели (педиатры, терапевты чаще всего), к сожалению, такой период – неэффективен. Эффект препарата (интраназальные глюкокортикостероиды) развивается не сразу, где-то на 7-10 сутки. Очень важно пациентам понимать, что надо соблюдать предписанную кратность, использовать препарат ежедневно. Это сложно, понимаю, у меня тоже был вазомоторный ринит, но это нужно.

Далее, при подтверждении аллергической этиологии, пациент уходит к врачу-аллергологу, который определяет аллерген, вызывающий реакцию. После чего, в идеальных условиях, можно выполнить антиген специфическую иммунотерапию (АСИТ). Она разработана не для всех аллергенов. Кроме того, она проводится вне обострения. (могу быть в чем-то не прав, я не аллерголог)

В случае неэффективности консервативного лечения вазомоторного ринита (сохранение жалоб после адекватного по длительности и кратности курса интарназальных глюкокортикостероидов) единственным оставшимся вариантом лечения является хирургический («блокады раковин» не понимаю, не люблю, не делаю).

Вазомоторный ринит как самостоятельный диагноз с целью проведения хирургического лечения явление редкое, часто проблема носового дыхания ассоциирована с структурными нарушениями полости носа, которые постараюсь описать в следующих постах.

2 принципиальных варианта хирургического лечения: под местной анестезией, под наркозом (общая анестезия; без сознания). Мое мнение, что адекватно вазотомию сделать под местной анестезией сложно и в подавляющем большинстве получают временный эффект (1-3 года; редко – дольше).

При выполнении вазотомии под наркозом, получается более стойкий эффект за счет более эффективных манипуляций, которые не скованы болевым синдромом пациента, интраоперационным кровотечением (за счет наличия интубационной трубки, которое является препятствием затекания крови в дыхательные пути), «присутствием пациента» (не люблю, когда пациент что-то говорит под руку, заставляет нервничать).

Длительность эффекта от вазотомии под наркозом дольше, но тоже может носить временный характер. Почему так происходит? Это связано с тем, что для эффективного носового дыхания воздух в полости носа должен увлажняться и очищаться, достигается этом путем создания турбулентных потоков воздуха. То есть мозг постоянно получает рефлекторную импульсацию с слизистой оболочки полости носа о том, что создается воздушное давление, все хорошо, нос дышит. Если убрать все носовые раковины в полости носа, поставить потенциально кривую перегородку по средней линии, то поток воздуха будет проходить по полости носа преимущественно ламинарно, а мозг будет информирован о низком воздушном давлении в полости носа. Такой пациент приходит на прием с жалобами на плохое носовое дыхание, так как мозг сигнализирует о том, что нос не дышит, хотя при осмотре носа мы видим два Невских проспекта. Таким образом наша задачи во время операции убрать избыток тканей, оставить только необходимый объем. К сожалению, в организме нет пунктирных линий, поэтому работа с тканями строится на субъективных ощущениях хирурга. Я, в своей клинической практике, если дохожу до точки принятия решения и у меня есть выбор между недобрать и перебрать, то я лучше недоберу, так как доделать всегда проще и эффективнее, чем пытаться восстанавливать структуры. Как говорится – ломать не строить. Но, естественно, стремимся помочь пациенту раз и навсегда.

Методика вазотомии. Есть много разных вариантов: холодный метод (инструментальный), лазер (большое количество разных видов), ультразвуковая дезинтеграция, электрокоагуляция, радиоволновой метод и др. Как выбрать из такого большого количества методик? Я считаю, что Вам не надо выбирать, надо использовать ту методику, которой хорошо владеет хирург. В послеоперационном периоде состояние пациентов примерно одинаковое, честно говоря, пациент может так никогда и не узнать какой техникой ему выполнили вазотомию. Главное, чтобы это было эффективно. Я предпочитаю холодный метод, электрокоагуляцию, радиоволну. Но в то же время мои коллеги по отделению очень эффективно делают лазером и ультразвуком.

Послеоперационный период. После операции полость носа, чаще затампонирована, реже – ведется без тампонов. Много вариантов тампонад существует. Длинные марлевые тампоны, которые удаляются с сильнейшим болевым синдромом – канули в Лету. Я люблю использовать гемостатические губки, которые хорошо ослизняются за время нахождения в полости носа, затем безболезненно удаляются. Длительность тампонады редко превышает 1 сутки. После удаления тампонов из полости носа начинается этап ухода и восстановления слизистой оболочки путем регулярных инструментальных туалетов при помощи хирурга, а также использование стимуляторов регенерации тканей и ирригационной терапии. Было пару вопросов по поводу ухода за носом в послеоперационном периоде, поэтому отвечаю – слушайте своего хирурга. Мы заинтересованы в заживлении Вашей слизистой не меньше Вас, поэтому назначаем препараты исходя из своего клинического опыта. Я люблю пиносол на неделю в раннем послеоперационном периоде (1 неделя), с закладыванием метилурациловой мази (до 1 месяца) и/или использованием олифрина (до 1 месяца). Я не берусь утверждать, что это лучшая терапия в послеоперационном периоде, но мне нравится как выглядит слизистая у пациентов. Ирригационную терапию предпочитаю осуществлять растворами с стимуляторами регенерации тканей (например Аква Марис плюс, содержащий дексапантенол) Длительность ухода – определяется хирургом, но в среднем пациент восстанавливается на 80% за 2 недели, на 100% за 4 недели (срок зависит от возраста, качества ухода, сопутствующей патологии).

Осложнения. Кровотечения, гнойно-септические осложнения, избыточное рубцевание полости носа, формирование перфорации перегородки носа. Как избежать? Просто соблюдайте рекомендации хирурга и все будет хорошо.

Профилактика. Ирригационная терапия – наше все. Кроме того, не заниматься самолечением острых состояний и не пускать их на самотек, так как не редко вазомоторный ринит появляется/усиливается после этого (типичная ошибка называть это «остаточным насморком»; это не остаточный насморк, это самостоятельное состояние и маловероятно, что пройдет само).

Финансовая сторона. Вазотомия выполняется по системе ОМС. Как? Идем в поликлинику по месту жительства, с указанием об неэффективности курса интраназальных глюкокортикостероидов, далее Вам назначается КТ околоносовых пазух и с результатом отправляют в городской стационар. В стационаре хирург осматривает, выставляет диагноз и записывает в очередь. Ждем, оперируемся. Иногда КТ околоносовых пазух в поликлинике не назначают, а выполняют уже по назначению хирурга стационара, то есть путь немного удлиняется, поэтому для ускорения можно выполнить за свой счет. К сожалению, срок ожидания операции может достигать нескольких лет. Естественно, операция выполняется платно и по системе ДМС, благодаря чему медицинскую помощь пациенты получают значительно быстрее.

Помните, что лучшая операция та, которой не было, поэтому всегда нужно попробовать консервативное лечение.

Всем хороших выходных и свободного носового дыхания!

Пока нет четкого плана написания, поэтому доверимся наитию.

Начать бы хотел с патологии носа. Постараюсь подходить к описанию синдромально, а не нозологически. А также затрагивать аспекты наиболее часто встречающихся патологий.

Назальная обструкция (синдром затруднения носового дыхания) — один из наиболее распространенных синдромов в ринологии. Для того, чтобы разобраться в чем причина развития жалоб, нам нужно учитывать следующие параметры:

• возраст пациента;

• длительность жалоб;

• симметричность обструкции;

• наличие/отсутствие отделяемого из носа и/или стекание слизи по задней стенке глотки; его характер

• наличие сопутствующих жалоб: головная боль, дискомфорт/боль в проекции придаточных пазух носа, боль/заложенность в ушах.

Возраст. В своей практике предпочитаю разделять пациентов на 2 большие возрастные группы: до полового созревания и после полового созревания, ввиду общности патологического процесса. С вашего позволения не буду описывать патологию новорожденных и пациентов грудного возраста, так как у данной группы не редки аномалии развития, а также наследственная патология, которые крайне редко встречается в амбулаторной практике.

У пациентов до полового созревания наиболее распространенными патологическими процессами, которые я встречаю в своей практике являются инородные тела полости носа и гипертрофия аденоидов.

Инородное тела полости носа — возникают остро (можно сказать в какой день и даже в какое время), как правило односторонний процесс, отделяемое изначально слизистое, затем гнойное (зеленое, желтое) или геморрагическое(коричневый). Сопутствующие жалобы — редко.

Лечение. Неоднократно видел посты про «мамин поцелуй», как вариант лечения сразу после попадания инородного тела — приемлемо. Если же находится уже какой-то промежуток времени, то развивается отек тканей, возможно, пролежень, поэтому только ЛОР-врач с целью удаления инородного тела! После удаления - местная терапия, в случае наличия местных изменений (сосудосуживающая терапия (деконгенсанты) - по требованию; антисептики; стимуляторы репарации тканей)

Диагностика. Осмотр, в подавляющем большинстве случаев этого хватает. Инструментальные исследования (видеоэндоскопия). Методы визуализации (рентгена хватит с лихвой; КТ и МРТ — избыточно)

Профилактика. Её нет:)

Мой субъективизм: его нет, тактика очевидна.

Гипетрофия аденоидов — возникают постепенно (недели, месяцы), но иногда родители могут указать конкретный срок развития (усиления) симптомов, что чаще соответствует обострению. Как правило, нарушение носового дыхания симметричное. Отделяемое из носа серозное (прозрачное, белое), при обострениях — усиление серозного отделяемого, гнойное (зеленое, желтое); схожее отделяемое видим при ороскопии (на задней стенке глотки). При обострениях возможна головная боль, особенно в передних отделах и чувство давления/боль в проекции придаточных пазух носа. Нередко — боль в ушах/чувство заложенности. Вне обострения — храп, остановка дыхания во сне, влажный кашель, дыхание ртом, выделения из носа и/или по задней стенке глотки серозного характера.

Лечение. В обострение — ирригационная терапия, сосудосуживающия терапия (деконгенсанты), муколитики, антигистаминные препараты, интраназальные глюкокортикостероиды, антибиотикотерапия, обезболивание. Вне обострения - ирригационная терапия, интраназальные глюкокортикостероиды, иногда - антагонисты лейкотриеновых препаратов. Хирургическое лечение - при неэффективности консервативного лечения, что проявляется рецидивирующими (повторяющиеся) или персистирующими (длительные) экссудативными (жидкость за барабанной перепонкой) отитами, храпом, остановками дыхания во сне, частыми обострениями (2 и более раз в 6 месяцев с приемом антибиотиков).

Диагностика: Обострение — осмотр; рентген придаточных пазух носа. Вне обострения — осмотр; рентген придаточных пазух носа или КТ околоносовых пазух; видеоэндоскопия носоглотки - лучший.

Профилатика. По-моему мнению, самая эффективная профилактика — туалет носа растворами морской соли (не лечение, а гигиена)! Иммуномодуляторы — сомнительная эффективность. Очевидные вещи в духе вакцинации, разнообразного полноценного питания, не озвучиваем

Мой субъективизм: Назначение местных а/б и антисептиков в качество самостоятельного лечения (изофра, ципрофлоксацин, диоксидин и т.д.) - не верю (за исключением ринофлуимуцил-антибиотик); многоцентровые исследования не критерий эффективности, знаем как они проводятся:)

Назначение местной терапии в ухо (обезболивающая терапия, противовоспалительная, антибактериальная) при боли в ухе на фоне обострения аденоидита. Боль в ухе это не показание к назначению терапии, так как чаще всего это банальный тубоотит, который возникает на фоне нарушения функции слуховой трубы. Пока не восстановишь функцию, ухо будет болеть, а от местной терапии — она не вернется на место.

Исчезновение болевого синдрома в ухе на фоне обострения аденоидита - не критерий выздоровления, так как болевой синдром может исчезнуть из-за скопления жидкости в барабанной полости (экссудативный отит; выходит жидкость через неповрежденную сосудистую стенку сосудов барабанной полости за счет выраженного отрицательного давления из-за нарушения функции слуховой трубы).

Интраназальные гормоны — самое главное в лечение гипетрофии аденоидов. Курсами (предпочитаю 1 раз в 3 месяца; динамично отслеживаем состояние; возможно удлинение промежутка между курсами, полная отмена препарата), минимальный курс — 1 месяц (короче 4 недель — низкая эффективность). Зависимость не развивается. Осложнения, как и у любой терапии, встречаются. Я сталкиваюсь только сухостью слизистой оболочки носа (что-то в духе субатрофического ринита), которая очень эффективно купируется стимуляторами репарации тканей.

Воспаление околоносовых пазух (синусит) — следствие гипертрофии аденоидов, а не причина.

Key words для обращения к врачу — «затяжной насморк», «остаточный насморк», «он у нас всегда с соплями», «храпит как папа» и др. Если слышите такое, то ~90% в возрастной группе до полового созревания — аденоиды.

Про пациентов старше трудоспособного возраста выложу чуть позже, с учетом Ваших замечаний и рекомендаций. Как отработаем схему, постараюсь информацию выдавать в полном объеме.

Что-то немного нервно, чувствую себя как на экзамене:D

Спасибо за внимание!