sievert

Хотелось, очень хотелось прыгнуть сразу к колоректальному раку... но моя цель не плюсцов срубить сиськами, которых нет, а культпросвет устроить, деградировать тоже надо с пользой.

Итак, в прошлом посте про колоноскопию частенько упоминались полипы, а некоторые комментаторы даже прилагали фото своих. Поиск полипов - занятная вещь, чем-то похожая на сбор грибов.

Когда любишь тихую охоту, но живешь на работе

Фото полипа дальше - не разворачивай :-)

Что такое полип?

Полип - собирательное название для всех разнообразных разрастаний слизистой. Полипы могут быть везде, где есть слизистая. Если их много, то это называется полипоз. Полипоз - это тема отдельного и очень долгого разговора, там всё тоже не так однозначно.

Почему они получаются?

Потому что у нас есть клетки, которые делятся. Практически все в организме. И у нас есть внутренний ОТК (отдел технического контроля), который при выявлении потенциально проблемной клетки отдает приказ на уничтожение. Понятно, когда клетка больше похожа на Моргенштерна, она и жить-то не сможет, поэтому их отсеивают сразу. А что, если клетка с незначительными проблемами, но на вид вообще красотка, оставить её или нет? В зависимости от некоторых мутаций (да-да, мы все в какой-то мере мутанты) чувствительность трап-детектора снижается. У кого-то больше, у кого-то меньше. Это, пожалуй, основная причина появления новообразований (если упрощенно).

Пока что мы ведем разговор только про полипы толстой кишки. Полипы желчного пузыря, желудка и прочее будут потом.

Какие полипы бывают?

Чаще всего используют 4 классификации: парижскую, Kudo, NICE, патоморфологическая.

Парижская описывает форму полипа и его отношение к поверхности. Классические полипы слегка добрее, а плоские чаще и быстрее превращаются в рак.

Классификация Kudo описывает рисунок полипа, как он выглядит при хромоскопии (красим и смотрим в специальном освещении прямо внутри человека). Позволяет сразу определить, рак это или не рак (с известной долей допущения).

Классификация NICE (NBI International Endoscopic) проприетарная, от компании Olympus, так как подразумевает использование дополнительного режима узкого спектра (NBI режим - это фишка Олимпуса, у других производителей режимы немного отличаются). Тоже позволяет определить наличие рака.

Все полипы являются аденоматозными (из слизистой же растут).

Но сорта разные:

1. Тубулярные (железистые)

2. Ворсинчатые

3. Тубулярно-ворсинчатые (железисто-ворсинчатые)

4. Зубчатые (зазубренные, serrated) аденомы

5. Ювенильные полипы

6. Полипы Пейтца-Егерса

7. Гиперпластические полипы

8. Воспалительные полипы

9. Лимфатические полипы

10. Подслизистые опухоли

Выводы для пациента:

1. технически даже плоское образование является полипом и уж тем более является опухолью. Просто растет оно не наверх, а в глубину.

2. существует миллион способов сдохнуть сортов полипов, не лезьте особо туда, конкретно про ваш расскажет ваш эндоскопист и патологоанатом.

Зачем и какие нужно удалять?

О, тут самое главное.

Любой полип рано или поздно станет раком. То есть доброкачественная опухоль превратится в злокачественную.

Раньше было мнение, что надо удалять только крупные ворсинчатые полипы, мол, только они превращаются в рак. Оказалось со временем, что все они могут стать раком (рано или поздно). Почему так получается? Потому что патоморфологи не всегда могут разобраться, что это за полип. К тому же часть полипов можно распознать только под микроскопом, на вид они одинаковые. Всё слишком субъективно. И этот "милый гиперпластический полипчик" окажется в итоге "злобная зубчатая тварь, которая уже стала злокачественной".

Вывод: любой полип надо удалить.

Сколько полипов можно найти?

Эндоскописты тоже любят меряться длиной эндоскопа. Вот и по части полипов придумали рейтинги  ADR - adenoma detection rate (частота обнаружения аденом) и PDR - polyp detection rate (частота обнаружения полипов). Для пациента эти рейтинги олицетворяют принцип "нет здоровых людей, есть недообследованные". ADR - это процент пациентов в возрасте 50 лет и старше, впервые проходящих колоноскопию для скрининга колоректального рака, у которых обнаружена и удалена хотя бы одна аденома. PDR - это отношение числа колоноскопий, при которых визуализирован один или несколько полипов к общему числу выполненных колоноскопий (не менее 20%).

То есть у каждого пятого пациента должны быть полипы. Хоть один. То есть шансы наличия полипа именно у тебя, %username%, весьма велики.

Однако в регионах часто этот процент намного ниже. Потому что эндоскопист тоже человек и хочет нормированный рабочий день. Надо дойти обязательно до купола слепой кишки, а это делают не только лишь все. Самый надежный вариант - заставить делать видеозапись. Если не хотят (нет флешки, нет функции записи, нет внешнего рекордера, нет желания), то достаточно фото этого места (оно выглядит очень характерно, другого эндоскописта не обманешь). Процент полного осмотра при условии нормальной подготовки должен быть не менее 95%, иначе это лажа, а не работа.

Способы удаления

О, их есть много!

Петлевое удаление - набрасываем петлю (с электричеством или без) и срываем покровы полип.

Эндоскопическая резекция слизистой - срезаем участок слизистой вместе с полипом. Тыкаем коагулятором.

Диссекция в подслизистом слое - погружаемся глубже и срезаем подслизистую оболочку (следующий слой за слизистой).

Полностенная резекция - вырезаем кусок кишки напрочь. Brutal. Надо не забыть закрыть дырку в кишке. Делается либо случайно (не есть good), либо намеренно (позвякивая стальными причиндалами).

Аргоно-плазменная коагуляция - сжигаем полип в святом пламени Инквизиции. Рак не Феникс, из правильно сделанных угольков не появится (в этом же месте).

СВЧ-аблация - другой вариант сжигания полипа, готовим его в микроволновке.

Чем именно вам можно удалить полип, решает эндоскопист. Разные инструменты стоят разных денег. Не уверен, что все больницы по ОМС готовы вам делать аргоно-плазменную коагуляцию или эндоскопическую диссекцию в подслизистом слое с последующим клипированием. Ну и мало иметь инструмент, надо им уметь работать. 3 года назад, читая лекцию эндоскопистам в некоторых регионах, я видел в их глазах желание вызвать дежурного инквизитора. Сейчас ситуация улучшается (постепенно).

Хайтек, киберпанк и нанотех

Вы живете в киберпанке, господа. Вы его заслужили. Нанотехнологии уже давно в вашей жизни и в жизни эндоскописта.

Примеры:

1. Эндоскопическая маркировка новообразований. Иногда нужно указать хирургам, где находится полип, но во время операции искать не хочется. Можно ввести в это место краску, но обычная краска быстро растекается и исчезает. На помощь приходят углеродные нанотрубки - до 2 месяцев стабильности в радикальном черном цвете. Продажа свободная.

2. Узкоспектральный осмотр. Отсекаем часть видимого спектра и лучше видим сосуды. Это позволяет обнаружить полипы даже там, где они маскируются. Доступно на большинстве современных цифровых эндоскопов.

3. Система искусственного интеллекта/обученная нейросеть. Есть хитрые новообразования, которые не выступают над уровнем слизистой и имеют незначительно измененный сосудистый рисунок. Только опытный кожаный мешок эндоскопист сможет увидеть его. Или современная приставка, которая анализирует изображение в реальном времени и подсвечивает все подозрительные места. Мало где есть в России. Нам привозили на апробацию.

Грань между колопроктологом и эндоскопистом

Как вы понимаете, до эндоскопии эти опухоли удалялись только хирургически. Можно пойти по традиционному пути и пусть эндоскописты идут лесом. Можно пойти по пути прогресса и всё отдать эндоскопистам. Оба этих варианта отлично иллюстрируют аксиому Эскобара.

Как выбрать нужную точку посередине? Как говорит один мой хороший знакомый, "it depends".

Если есть крутой эндоскопист, можно творить всякую дичь и безумства, а колопроктолог будет приходить на помощь при осложнениях (например, перфорация, которую не удалось убрать эндоскопически, или неполная резекция раннего рака).

Если эндоскопист умеет делать стандартные полипэктомии, то можно делать маркировку крупных полипов и передавать их колопроктологам.

Если эндоскопист умеет только смотреть, то нафиг нужен такой пациентов с выявленными полипами надо отдавать другому эндоскописту.

Осложнения

Осложнения эндоскопических удалений можно свести к нескольким вариантам

1. Кровотечение. Там был сосуд, который теперь поврежден. Тобi будет плохо, если не успеть остановить. Чаще всего также эндоскопически.

2. Перфорация. Толщина стенки толстой кишки - несколько миллиметров. Попробуй сделать резекцию нужного слоя в 1 мм длиннющей дурой - это как коробок спичек экскаватором открывать, только на человеке. К ситуации "запихал не глядя и порвал всё" не относится.

3. Неполная резекция. Патоморфолог смотрит на препарат и дает оценку, насколько радикально было удалено. Можно облажаться и оставить кусок рака в кишке. Потом это место ни за что не найдешь. Поэтому рекомендуется перед удалением полипа вводить краситель в это место, чтобы хирург знал, что отрезать.

На этом пока что приключения эндоскопистов завершаем. Если вы хотите узнать ещё что-то из их жизни, то и это расскажу.

Дорогие эндоскописты! Тут намеренно не раскрываются все нюансы и подробности, ибо нормальному пациенту они нафиг не нужны!

А пока перейдем к тяжелой артиллерии - колоректальному раку.

Disclaimer: я сообщаю одну из версий, которую можно принять, а можно и отрицать. Готов ответить на вопросы, которые возникают у вас. Данные представлены для пациентов. Коллеги-хирурги и колопроктологи могут связаться со мной, и я готов ориентировать их на более специализированные мастер-классы и конференции (или мы можем подискутировать).

Приватная связь со мной по столь же приватным вопросам: 6869016@mail.ru

Сначала хотел написать много умных мыслей про другие заболевания (типа колоректального рака и язвенного колита), но потом решил, что нужна какая-то прелюдия связь.

И это будет колоноскопия!

Эндоскопист - лучший друг колопроктолога!

Почему меня волнуют жалобы и особенно кровь?

Потому что кровь в стуле появляется при

1. геморрое

2. анальной трещине

3. повреждении кишки

4. язвенном колите

5. болезни Крона

6. полипе и полипозе кишечника

7. колоректальном раке

8. ангиодисплазии

9. язвенной болезни

и так далее. И если от геморроя люди не умирают, то от других заболеваний - запросто. Кроме этого, при некоторых заболеваниях операция может привести к ухудшению состояния (например, хирургическое лечение геморроя при язвенном колите).

Можно ли определить, откуда идет кровь?

О да, по жалобам, цвету и запаху крови можно определить, откуда она идет. Любой судмедэксперт будет доволен.

Например, алая кровь, покрывающая стул или выходящая после стула, без запаха, - это анальная трещина (90%).

Темная кровь, слабо пахнущая, в виде сгустков, выходит отдельно от стула или перемешана с ним - кровотечение из толстой кишки (как правило).

Темная блестящая кровь, в виде сгустков, с характерным металлическим запахом - желудочное кровотечение (мелена).

Но кроме этих параметров, нужно учитывать и состояние пациента, и его возможные заболевания, и что он ел. 3 из 5 вызовов в терапию на "кровотечение" оказываются свекольной диареей или злоупотреблением сорбифером.

А из-за других 2 случаев на приеме я всегда отправляю пациента на колоноскопию, если он жалуется на выделение крови.

Потому что не раз и не два я таким образом обнаруживал злокачественные опухоли, крупные полипы, начинающиеся колиты и прочую гадость. Ими тоже занимаюсь я.

Как выполняется колоноскопия?

Берем эндоскоп. Большой и толстый. Вводим его в анус и так до тонкой кишки (хотя бы на несколько сантиметров в нее надо войти).

"Хоббит, или Туда и Обратно"

Потом вынимаем. Пока двигаемся, смотрим во все стороны и обозреваем слизистую на предмет лишних деталей пейзажа. Если есть подозрительное, берем биопсию (откусываем кусочек) или просто записываем.

Печально, но каждый раз я слышу один и тот же набор утверждений и вопросов.

Это больно!

Если у вас спаечная болезнь, эндоскопист ненастоящий начинающий, а вы мнительный или получили направление по ОМС, то да, это будет больно. Как обойти это?

1. кишка должна быть немного подвижной. Легко сказать, если было 10 операций и спайки не разрубит даже А. Македонский.

2. эндоскопист должен понимать анатомию толстой кишки (с этим бывают проблемы).

3. Получить седацию (она же "наркоз", "эндоскопия во сне"). Немного пропофола, и вы спите сном праведника, преисполненный любви и обожания к этому миру (только не болтайте при этом :-) ). Самый лучший вариант. Можно заодно и гастроскопию сделать. Минус - процедура чаще всего платная, по ОМС редко где делают.

Мне порвут все кишки!

Сдуру можно что угодно сломать и порвать. Да, вероятность этого существует, увы и ах. Но только если эндоскопист самоуверенный, сильный или кишка очень сильно болеет.

Мне уже так делали несколько лет назад, не понравилось.

Печально, что ваш первый эндоскопист был с вами неаккуратен. Но за годы могут вырасти полипы, опухоли, язвы и прочие чужие. Вы хотите умереть от незнания или неудачного опыта?

Давайте лучше ректоскопию/аноскопию/обзор с орбитального телескопа

Ректоскопия позволяет провести осмотр только на 20-30 см (если повезет). Аноскопия на несколько сантиметров, что вообще не смешно. А толстая кишка примерно длиной с вас, и она будет необследованная.

Я читал про капсулу

Я тоже. У нас она есть. Только стоит намного дороже, менее информативная, не управляется человеком, не берет биопсию и любит застревать в текстурах стриктурах при болезни Крона, например. Показания для нее очень специфичны, и для обычного осмотра она не подходит.

Я не смогу выпить столько жидкости для подготовки!

Исторически сложилось, что готовились к этой процедуре либо малообъемными препаратами типа Флит-Фосфосода, либо макроголом (Фортранс). Чудес не бывает, и для промывания кишок нужна вода. Флит берет её из организма, поэтому подходит только относительно молодым и здоровым. Фортранс же требует много воды извне (4 литра минимум), к тому же гадостный на вкус. Но фармацевты не теряли времени и успели выкатить несколько препаратов с новыми вкусами, объемами и схемами подготовки: МовиПреп, ПикоПреп, Эзиклен. В среднем 2 литра и теперь банановый цитрусовый вкус (опционально).

Можно, я подготовлюсь клизмами?

Клизма взбалтывает ваш внутренний мир и не гарантирует прочистки чакр. В результате вместо кускового угля получаем жидкое месиво. Поможет от запора? Да. Будет ли чисто в вашей слепой душе кишке? Нет.

У меня там ничего нет, ты всё придумал

Горе вам, смеющиеся ныне! ибо восплачете и возрыдаете (Лука 6:25).

Просто посмотрите на вероятность излечения при различных стадиях колоректального рака. Если не проняло, то посмотрите, какие операции на какой стадии можно сделать. Если и это не аргумент, то посмотрите стоимость операций и химиотерапии (и не надо тут рассказывать про ОМС, ВТМП, квоты и так далее - есть "стандарт", а есть "хорошо"; это как со смартфонами, только выбираешь один раз, а второй зачастую через реинкарнацию).

Я первый порадуюсь за вас, если при колоноскопии ничего плохого не будет обнаружено.

Я настоящий мужик/приличная женщина, и мне не надо пихать в задницу шланг!

Ок. Ваш геморрой будет оперировать другой врач. Если мой пациент отказывается от колоноскопии, то он перестает быть моим пациентом. Обычно отказов много в районных поликлиниках. В федеральный центр чаще приходят люди, которые хотят вылечиться и жить. В конечном итоге "каждый человечек своего счастья кузнечик".

Надо ли делать колоноскопию, если жалоб нет?

Мелкие полипы, например, не проявляют себя. Самое подлое, что быстрее перерождаются плоские и малозаметные полипы, а не классические грибы на ножках. Оп, а там уже ранний рак. Оп, а вот он в лимфоузлах. Оп, и можно писать историю "как я борюсь с метастазами". Не надо так. Даже если у родственников никогда не было рака, лучше сделать первую колоноскопию в 40 лет и потом каждые 10 лет. Если рак был какой-то, то в 30-35 лет и повторять чаще. Если именно колоректальный рак или семейный полипоз, то в 18 лет. Нашли полипы - удалять и смотреть повторно каждый год.

Аааа, что делать, когда и куда бежать?

Ок, Гугл, "сделать колоноскопию", выбрать ЛПУ, пройти колоноскопию. В поликлинике сложнее, там еще надо убедить врача, что тебе очень нужна колоноскопия.

Disclaimer: я сообщаю одну из версий, которую можно принять, а можно и отрицать. Готов ответить на вопросы, которые возникают у вас. Данные представлены для пациентов. Коллеги-хирурги и колопроктологи могут связаться со мной, и я готов ориентировать их на более специализированные мастер-классы и конференции (или мы можем подискутировать).

Приватная связь со мной по столь же приватным вопросам: 6869016@mail.ru

Данный пост об оперативном лечении геморроя и создан только для общего развития населения.

Заранее прошу прощения, если кому-то не ответил по почте - если еще актуально, пишите.

Погружаемся в пучины оперативного лечения геморроя.

Геморрой многогранен и причудлив, и споров много вокруг оптимального пути решения проблемы. Настолько всё сложно, что даже в один пост не влезло - будет продолжение.

Начнем с простого - определяемся, что лечим: геморрой острый или хронический.

Острый геморрой проявляется в виде тромбоза геморроидального узла. Еще вчера ты мог жрать шашлык, пить коньячок и обнимать девочек в сауне, или же поднимать 100 кг штангу, или работать тестером остроты перца... Но всё изменилось - у тебя выскочила дуля в попе размером от 0,5 до 5 см (возможно, и не одна). Но ладно бы просто выскочила... Она еще и болит так, что ничего не хочется, ни коньяка, ни колбасы (с) Масяня. Кстати, особо часто этим страдают беременные и родильницы.

Какие опции есть в хирургическом плане?

1. Геморроидэктомия (подробности далее). Это когда отрезают выпавший узел по самое основание, оставляя ощутимую рану. Есть кучи вариантов технического исполнения, о них чуть ниже. Не рекомендую, так как объем операции завышен, рана будет большая, болеть будет также, как будто ничего не убирали. Смысл? Пациент же приходит за избавлением от боли сейчас, а не через пару недель.

2. Частичное иссечение наружного геморроидального узла. Отрезаем только часть геморроидального узла - остается небольшая ранка. Болит меньше, но в минусе - внутренняя часть геморроидального узла остается. Может, не будет беспокоить. Может, будет. Но сейчас болеть не будет. Рекомендую всегда этот способ.

3. Тромбэктомия. Удаление тромба из узла. В принципе, логика есть... Но зачастую отек мешает убрать тромб, их может быть несколько, да и повторный тромбоз случается. Зато можно делать в условиях смотрового кабинета прямо на амбулаторном приеме, немедленно. По желанию и возможности почему бы и не делать?

Хронический геморрой проявляется различными симптомами. В своей практике я предлагаю выбрать, что больше беспокоит - кровотечения, выпадения узлов или боль. Соответственно от этого можно выбирать и способы лечения.

Наш арсенал

1. Лигирование латексными кольцами.

Эта процедура кормит и будет кормить тысячи проктологов по всему миру. Удобно, быстро. Процедура простая - засовывают лигатор, набрасывают на узел кольцо, которое передавливает кровоток узла (но это неточно). Делается амбулаторно, хоть в обеденный перерыв. Минус - кольца слетают. Соответственно, всё возвращается. Обычно 1-2 года эффект сохраняется. Подходит для геморроя I-II стадии.

2. HAL-RAR

Прошивание геморроидальных сосудов (HAL) и восстановление анального канала (RAR). Уже лучше, чем лигирование, за счет УЗ или пальцевого наведения на сосуд, а также поперечного перетягивания сосуда (уже просто так не соскочит). С восстановлением узла немного хуже - не всегда удается вернуть его на место. Нет WOW-эффекта, что узлы исчезли, так как после операции они отекают и сначала выпадают еще больше, а потом уже спадают на годы (10-15 лет). Подходит для геморроя I-III стадии (когда еще можно вправить узлы). На схеме только суть HAL, RAR достигается дополнительными стежками, которые будут поднимать узел выше и выше.

3. Открытая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану.

Берем и отрезаем узлы по самые гланды, при этом оставляя кожно-слизистые мостики между ними. Остаются раны, которые будут немного кровоточить. Заживает от 2 недель до 2 месяцев. Зато можно всегда понять, что узлов нет. Последний рубеж, подходит для III-IV стадии. Из минусов - необратимо меняется профиль анального канала, что может привести к недержанию в будущем (напоминаю, геморроидальные узлы в наших попках как пакля или фум-лента в водопроводных трубах). Традиционное вмешательство для Европы и Азии.

4. Закрытая геморроидэктомия по Фергюссону.

Аналогично предыдущему пункту, но раны ушиваются. Думаете, это улучшает результат? Как показывает практика, получается то же самое, но делается несколько сложнее. Традиционное вмешательство для США.

5. Вапоризация

Втыкаемся в узел лазером и поджариваем его изнутри. Ран не остается. Заживает 2-3 недели. Нет WOW-эффекта. В остальном всё неплохо. Подходит для геморроя II-III стадии и фанатов Звездных войн.

6. Геморроидэктомия по Уайтхеду

Запрещенное в настоящее время оперативное вмешательство. Вырезаются ВСЕ ткани по кругу, напрочь, без кожно-слизистых мостиков. В результате попа заживает ОЧЕНЬ долго и сужается до размеров мышиной.

7. Операция Лонго

Вставляем специальный аппарат, который отрезает излишек слизистой и подтягивает узлы за счет степлерных скобок. Спорный метод, от которого отказался сам автор (инфа 100%). Из плюсов - стильно, дорого, модно, быстрое заживление. Из минусов - скрепки остаются, так что анальным сексом заниматься не рекомендуется, будет сюрприз :-)

8. Склерозирование

Спорный метод. С одной стороны, отличный эффект - вводится склерозант (этоксисклерол, как правило), достигается аналогичный вапоризации эффект. С другой - если ошибиться с концентрацией, начнется некроз тканей. В умелых руках хорош. В неумелых опасен.

В следующем выпуске:

* Больно ли лечить геморрой?

* Открытая или закрытая геморроидэктомия?

* Чем делать геморроидэктомию - скальпель, ультразвук и прочие сургитроны

* Комбинирование методов

* Анестезия

* Геморрой и беременные

* Я ничего не понял! Что же выбрать?

Disclaimer: я сообщаю одну из версий, которую можно принять, а можно и отрицать. Готов ответить на вопросы, которые возникают у вас. Данные представлены для пациентов. Коллеги-хирурги и колопроктологи могут связаться со мной, и я готов ориентировать их на более специализированные мастер-классы и конференции (или мы можем подискутировать).

Приватная связь со мной по столь же приватным вопросам: 6869016@mail.ru

Что говорит человек, когда приходит к врачу?

«У меня геморрой!»

Если же начать подробно расспрашивать пациента, то жалобы будут следующие:

• Кровь

• Появление «шишки»

• Боль

• Отек

• Зуд

• Выпадение узлов

Касательно боли – важное замечание. Сам по себе геморрой болит относительно редко, как ни странно. Эта жалоба характерна для анальной трещины (кровь на бумаге или стуле и боль после дефекации) и парапроктита (абсцесс в той же области, появление шишки, боль постоянно и повышение температуры). Если анальная трещина неопасна для жизни, то парапроктит крайне опасен. Можно потерять пукан или жизнь. Для торопыжек – Гугл, «гангрена Фурнье». Поэтому, услышав про боли и шишку по телефону, я рекомендую показаться очно и не даю по телефону консультации. Во избежание.

Что может привести к геморрою?

1. Генетическая предрасположенность

Всё дело в слабости соединительных тканей и стенок сосудов. Но предлагаю вспомнить – вы знаете здоровье своих родителей? У них есть геморрой? Нет, вы уверены? Вы спрашивали? А бабушки-дедушки? Никто толком не знает, у кого из родственников был геморрой.

2. Анатомические особенности

Форма кишки изначально предопределяет, как вы будете сбрасывать балласт. И если у вас есть нарушение анатомических структур, то какать вы будете дольше и прилагать больше усилий. После операций, после травм, просто так получилось родиться.

3. Питание

Современный человек кушает плохо. Даже не, не так. Кушает совсем хреново. Во-первых, нерегулярно. Во-вторых, быстро. В третьих – мало клетчатки. Кто из вас кушает регулярно фрукты и овощи? Чипсы жрем? Пиццу с халапеньо? Газировки? Всухомятку?

4. Характер работы

Сидеть много вредно. Что, побежали в грузчики? Тяжести носить тоже вредно.

5. Климат

Слишком жарко? Слишком холодно? Получите снижение местного иммунитета и воспаление.

6. Физиологические особенности

Опущение прямой кишки, выпадение и так далее. Это приводит к запорам, а запоры к повышению внутрибрюшного давления… и геморрой в подарок. В группе риска половина женщин (ректоцеле в той или иной степени будет). Особенно рожавшие много. И порноактрисы нашего уезда туда же с их пролапсами. Беда в том, что это плохо корректируется. Можно сделать операцию, исправить анатомию… но физиология не восстанавливается. А если человек не будет нормально какать, он будет ОЧЕНЬ ЗЛОЙ и зачастую мутирует в злобную тещу или метробабку.

7. Старение

С возрастом ухудшается качество соединительной ткани.

8. Гормональные изменения

Скорость заживления, нарушения стула…

9. Инфекции

Воспаление в целом как-то плохо влияет на слизистую, удивительно, да?

10. Беременность

Тотально. Просто у кого-то немножко (раз немного, значит, не было), а у кого-то с тромбозом, отеком и желанием убить мужика, который её в это дело втянул.

11. Спорт

Брутальные спортсмены с тромбозами – суровая правда жизни.

12. Хронический кашель

Повышается внутрибрюшное давление.

13. Натуживание

Готов выскочить не только стул, но и узел.

14. Рвота

При рвоте повышается давление со всех сторон.

15. Тесная одежда

Повышение местной температуры, потертости, воспаление.

16. Запоры

Повышается внутрибрюшное давление.

17. Алкоголь

При употреблении алкоголя резко повышается вероятность тромбоза. Есть классическое сочетание – «рюмку хлопнул, перчиком закусил, девочку на руки поднял». Чпок, и из попы уже выскакивает тромбированный узел.

18. Вождение автомобиля.

Как только вы давите на акселератор, вы повышаете внутрибрюшное давление.

Кто же не страдает геморроем?

Ответ – жители очень традиционных деревень (типа африканских).

Что они себе позволяют, э? То есть у них не только почти 49,5, но и еще и срать могут без боли и проблем?

Ответ прост. Они бегают, но не носят тяжести, жрут клетчатку и не читают Пикабу, пока сбрасывают балласт.

Но вот справедливость печалька – если взять этого нигру и поместить в нормальные условия, то есть отправить работать портовым грузчиком, кормить курочкой из KFC и дать украсть смартфон, то он быстро отрастит себе узелочки на зависть всем.

Отсюда вывод – дело в нас!

We need to go deeper!

Прыгаем в анатомию.

Знакомьтесь. Это ваша попа в разрезе. Это и есть ваши наружные (2) и внутренние (1) геморроидальные узлы.

Видите эти черные линии? О, это соединительно-тканные структуры. Мысленно уберите их, и вы уже поймете, что геморроидальные ткани будут удерживаться только слизистой, которая тянется очень даже неплохо. Правда, с повреждениями и постоянными заживлениями.

Почему они рвутся?

Есть много теорий.

• После 30 лет жизни нет начинается разрушение соединительно-тканных структур, что приводит к смещению и пролапсу геморроидальных сплетений

• Происходит перерастяжение сосудов, расположенных в толще геморроидальных узлов

• Патологическое расширение венозных сплетений верхней и средней геморроидальных вен

• Длительный мышечный спазм, препятствующий венозному оттоку (привет любителям качать сфинктер)

• Хроническое повышение внутрибрюшного давления

Все эти теории преподносились как отдельные. А если их совместить (что сейчас рекомендуется), то они будут не противоречить друг другу, а объединятся в одну цепь событий.

Профилактика

Таким образом, вот у нас и профилактика геморроя сама получилась.

1. Кушаем правильно.

a. Много клетчатки. Много овощей и фруктов. Если не можете кушать их, есть препараты клетчатки в чистом виде. Обычно я рекомендую Мукофальк или Фитомуцил. Мукофальк не всеми почему-то нормально переносится, на Фитомуцил жалоб не было. По 1 пакетику в день. Но тут есть нюанс. Это концентрированная клетчатка, которая активно забирает на себя жидкость. Если вы пьете 2 литра в день и больше, то вы получите идеально мягкий стул в большом количестве. Если вы пьете аки колибри или все 2 литра вечером, то вы получите запор и будете рожать ежика. Поэтому – не можете пить воду, Фитомуцил вам противопоказан!

b. Не кушать острое. Забудьте про острую пищу. Если сослаться на страны Азии, которые кушают много острого, то надо понимать – они едят много клетчатки, но от геморроя также страдают, как и от припекания пукана.

2. Не сидеть постоянно на жопке и не поднимать тяжести, особенно резко.

3. Носить удобную одежду.

4. Не пить алкоголь, вообще.

5. Вовремя отмечать склонность к запору и корректировать его (питанием, слабительными)

6. Какать правильно! Если вы находитесь в туалете более 3 минут, то у вас серьезные проблемы. Поэтому облегчать душу нужно без телефона. Срать в комменты будете потом.

Остальное вы либо вряд ли измените (старение), либо придется смириться (беременность).

Диагностика

Внешний осмотр.

И тут появляется вопрос.

Как лучше посмотреть? Ведь если у пациента сфинктер работает как надо, то при визите к врачу он будет его сжимать (исключение – любители и любительницы анального секса, они обычно либо пока еще управляют своим сфинктером, либо уже не могут сомкнуть попу полностью).

Вот вам Камасутра от проктолога варианты положений для осмотра:

Вариант 1. Самый популярный у проктологов. Но не самый удобный для осмотра узлов. При таком положении видно только самые крупные узлы, остальные возвращаются в анальный канал. Зато ректоскопию удобно делать.

Вариант 2. Гинекологический. Если у проктолога есть кресло, то это самый удобный вариант – всё видно, осмотр почти полный. Аноскопия возможна. Но кресло может и отсутствовать.

Вариант 3. Самый непопулярный, однако часть врачей продолжает так осматривать. Правда, при этом надо очень стараться и раздвигать булки.

Вариант 4. Почему-то про него зачастую не знают, а ведь это самый правильный вариант осмотра! Ставим пациента на возвышение в позу четкого пацанчика, предлагаем потужиться, и вот, узелочки выпадают во всей своей красе.

После того, как пациент занял одно из этих положений, проктолог вам присунет проведет осмотр пальцем. Указательным. Одним. Постарайтесь не откусить его от испуга, вашей попке ничего не угрожает. Это исследование обязательно. На полную длину пальца.

Аноскопия – осмотр анального канала и немного прямой кишки. Вставляется вот такая штучка. Необязательно, но рекомендуется.

Ректороманоскопия – осмотр прямой кишки и ректосигмоидного соединения. Вас ставят в положение 1 и вставляют вам длинную железную трубку. По моему мнению, это подходит только тем людям, кто не хочет или не может идти на колоноскопию. Или при некоторых определенных ситуациях, когда нужна именно жесткая трубка.

Колоноскопия – осмотр всей толстой кишки. Длииииииииииииииииинной гибкой трубкой. Обязательно, если есть жалоба на кровь. У меня не раз и не два были пациенты, у которых обнаруживалась опухоль и геморрой. Проведение колоноскопии и особенности качества колоноскопии (!) – повод для отдельного сообщения.

Аноректальная манометрия – в попку засовывают специальный датчик, который оценивает, насколько накачан хорошо работает у вас сфинктер. Обязательно для тех, кто плохо держит стул.

Опросники оценки функции держания - тест, на основании которого можно оценить, насколько плохо пациент удерживает стул. Всем подряд не требуется.

Думаю, что на этом можно завершить диагностику и профилактику. Далее – лечение консервативное, потом разбор операций.

Disclaimer: я сообщаю одну из версий, которую можно принять, а можно и отрицать. Готов ответить на вопросы, которые возникают у вас (посты идут по своему плану и заявкам). Основные данные будут для пациентов. Коллеги-хирурги и колопроктологи могут связаться со мной, и я готов ориентировать их на более специализированные мастер-классы и конференции.

Приватная связь со мной по столь же приватным вопросам: 6869016@mail.ru