Был у меня пациент с анемией, которую мы никак не могли вылечить.
Мужчина ~40 лет, крупного телосложения, пришёл на первый приём с жалобами на общую слабость, головокружение, сонливость в течение последнего месяца, хуже стало с неделю назад. Взгляд сразу зацепился за нездоровый бледный цвет кожи. При сборе анамнеза - ничего на потерю крови не указывало, при осмотре - бледность кожных покровов и слизистой оболочки ротовой полости (но не прям критично), тахикардия (ЧСС в районе 100 в минуту). Были назначены анализы крови и пациент приглашён на повторный приём (можно было бы сделать срочный анализ крови, но дело было в вечернюю смену, поэтому не получилось).
На следующем приёме смотрим в анализ крови - гемоглобин 63, микроцитоз. Предлагаю госпитализацию в стационар - отказывается. Взяла отказ от госпитализации, но направление всё же оставила на руках (мало ли передумает). Назначила препараты железа, контроль анализов крови, исследования по поиску возможного места скрытого кровотечения (ФГДС, ФКС) и повторный приём.
На повторном приёме ничего не меняется, ещё раз пытаюсь уговорить на госпитализацию - отказывается. Исследования не прошёл (со слов, испугался и не захотел пойти на такие страшные процедуры), анализ крови не сдал (со слов, было плохо и не смог дойти до поликлиники). Пытаемся уже с заведующей отделения уговорить его на госпитализацию. Кое как соглашается.
Приходит через 2 часа со словами, что в госпитализации стационар отказал. На направлении сзади от руки написана "записка" оттуда - лечите амбулаторно, показаний для переливания крови нет. Взяли там у него ещё раз анализ крови, гемоглобин 68. Делать нечего, да и вроде как небольшой прирост гемоглобина есть, так что оставляем на амбулаторном лечении, продлеваем больничный лист, ещё раз убеждаем в необходимости пройти ФГДС и ФКС.
На следующем приёме - симптомы всё те же, гемоглобин 65, ФГДС и ФКС так и не прошёл. Врачебная комиссия отказывается продлевать больничный без обследований, и ощущение, что пациент то ли не постоянно принимает препараты железа, то ли не принимает их вообще (назначались сначала таблетки, потом парентеральные препараты). Звоним в стационар, чтобы договориться о госпитализации, но дело осложняется известной пандемией и отделение уже переделали под ковидные койки. Под страхом закрытия больничного листа пациент обещает поехать в платную клинику и выполнить ФГДС, но с наркозом, а не как у нас в поликлинике (без него). Врачебная комиссия продлевает больничный на 2 дня с этим условием.
На следующем приёме у нас появляется результат ФГДС - признаки антрального гастрита. Ни эрозий, ни язв, ни кровотечения. В анализах крови изменений нет даже после недели парентеральных препаратов железа, пациент явно лукавит, так что больничный больше не продлевается. Со словами "я завтра тогда приду и открою новый" пациент уходит.
Так он ходил к нам ещё месяца 3, открывая больничный через неотложку и закрывая у нас, так как подтверждения лечения не было ни в одном из последующих анализов. От ФКС пациент написал отказ, при соблюдении диеты был сделан анализ кала на скрытую кровь - тоже без патологии. Консультирован гематологом дважды - при корректировке лечения состояние пациента без изменений, гемоглобин скачет туда-сюда с 61 до 86, ни ниже, ни выше. Сделали КТ органов брюшной полости (ну мало ли опухоль где) - тоже ничего. Где кровит? Почему гемоглобин не растёт (точнее почему падает, ведь не растёт кажется потому что пациент не принимает таки назначенную терапию)? Одни вопросы. Подозрение лишь на то, что пациент врёт и просто не хочет выходить на работу. А если не так? А что если что-то упускаем? Несколько раз просили через начмеда помощи в стационарах, но всё бестолку, всё переделано под ковидные госпитали, а единственная больница скорой медицинской помощи - перегружена донельзя.
На очередном приёме, только теперь якобы с ОРВИ, у него жалобы на повышение температуры тела накануне, всю ту же общую слабость и першение в горле. При осмотре кроме "красного горла" и бледных кожных покровов - ничего. Я спрашиваю начал ли пациент что-то самостоятельно принимать и если да, то что. И вот тут он выдаёт следующее "да, парацетамол". Спрашиваю сколько раз пришлось принимать за вчера и какая была температура, на что слышу "температура 37,5 была, я вчера вечером выпил таблеток 8". Градус неадекватности в моих глазах растёт.
Через пару дней приходит ко мне на приём отец этого пациента. Сначала я подумала, что он будет устраивать разборки из-за сына и постоянных проблем с больничным, но он стал рассказывать мне, что с его сыном что-то не так: тот стал замкнутым, агрессивным, никуда не выходит и бродит по комнатам разговаривая сам с собой. Дома ест как не в себя (хотя на приёме говорит обратное - аппетита нет), препаратов железа никаких дома отец не видел, только кучу бумаг и исследований (которые он нам и приносил). Вот оно доказательство того, что интуиция подсказывает уже давно - у пациента ещё и с головой что-то не так.
В конечном итоге через какое-то время он понял, что продлевать больничные мы больше не будем и все терапевты уже предупреждены. Фельдшеры и врачи неотложки тоже - если он приходил за больничным по любой болячке (каждый раз разное - ОРВИ, боли в спине, боли в суставах, диарея и пр.), то моментально направлялся именно ко мне, а ко мне он больше не шёл. Пытался продлевать и открывать больничные у врачей другой смены, но его фамилия уже давно известна всей поликлинике, так что деваться было ему некуда - все пути вели к моему кабинету.
Так он перестал ходить к нам и исчез с радаров.
После на приём приходили (по своим причинам) его сестра и отец. Я спрашивала их что в итоге с тем пациентом, на что они сказали мне, что он сменил работу, переехал в другую квартиру, не общается с родственниками больше, но жив и вполне здоров.
Только мне вот до сих пор интересно - в чём была причина низкого гемоглобина?
