Прошу прощения за задержку - первые две недели после выписки из роддома оказались немного не такими, как я ожидала. Следующий пост напишу про то, как правильно дышать в родах и то, какие ошибки чаще всего допускают в процессе женщины, что отнюдь не облегчает появление детей на свет.
А сегодня давайте разбираться с загадочным синдромом поликистозных яичников.
Начать хочу с того, что опираться мы будем на 2 нормативных документа: Письмо Минздрава России от 10.06.2015 N 15-4/10/2-2814 "О направлении клинических рекомендаций "Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению)"" (вместе с "Клиническими рекомендациями (протоколом лечения)...", утв. Российским обществом акушеров-гинекологов) и Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"" (с изменениями и дополнениями).
Давайте начнём с определения.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как наследственными факторами, так и факторами внешней среды. Ведущими признаками СПКЯ являются: гиперандрогения, менструальная и/или овуляторная дисфункция и поликистозная морфология яичников. Написано так, что чёрт ногу сломит. Во-первых, про наследственность: если у мамы был выявлен СПКЯ, то это будет фактором риска развития аналогичной патологии у дочки, внучки, жучки (относительно наследования по мужской линии - большой вопрос, исследований таковых не проводилось). Но, как говорится, есть нюанс. Если у вашей мамы не было СПКЯ, то это не факт, что он не разовьется у вас. Потому что это один из тех диагнозов, который можно, простите за мой французский, "нажрать".
Разбираемся далее: почему это сложный для постановки диагноз? Он ставится на основании не менее двух факторов из трёх:
- гиперандрогения (Симптомы избыточной активности или избыточной секреции андрогенов - клинические и/или биохимические)
- нарушение овуляции (её отсутствие или выраженная нерегулярность)
- мультифолликулярные яичники при УЗИ (на мой взгляд, один из самых спорных пунктов, так что если у вас выявили МФЯ при УЗИ, то это не повод для расстройств. Просто надо чуть-чуть дообследоваться - и очень часто МФЯ так и остаются картинкой, которую разово увидел доктор, который делал УЗИ. Помните, это очень человекозависимый метод. Сколько человек смотрит одни и те же яичники, столько результатов можно и получить)
Теперь давайте рассмотрим, чем же плох этот СПКЯ.
Врачи более всего насторожены в отношении данного синдрома по развитию рака эндометрия. Причём, чем более дама пришлась бы по вкусу Рубенсу, тем выше риски. Самих же обладательниц данной беды беспокоит куда больше проблема бесплодия.
Если мы начнем говорить про клинические проявления, то их нет ни в клинических рекомендациях, ни в приказе. Поэтому, обратимся к учебникам по акушерству и гинекологии:
- Олигоменорея, аменорея — нерегулярные, редкие менструации или полное отсутствие менструаций; те менструации, которые всё же происходят, могут быть патологически скудными или, напротив, чрезмерно обильными, а также болезненными;
- Бесплодие, обычно являющееся результатом хронической ановуляции или олигоовуляции (полного отсутствия овуляций либо овуляция происходит не в каждом цикле);
- Повышенные уровни в крови андрогенов (мужских гормонов), в особенности свободных фракций тестостерона, андростендиона и дегидроэпиандростерона сульфата, что вызывает гирсутизм и иногда маскулинизацию;
- Центральное ожирение — «паукообразное» или «в форме яблока» ожирение по мужскому типу, при котором основная масса жировой ткани концентрируется внизу живота и в брюшной полости;
- Андрогенная алопеция (существенное облысение или выпадение волос по мужскому типу с залысинами по бокам лба, на макушке, происходящее из-за нарушения гормонального баланса);
- Угревая сыпь, жирная кожа, себорея;
- Нигроидный акантоз (тёмные пигментные пятна на коже, от светло-бежевого до тёмно-коричневого или чёрного - обычно локализуются в области шейных складок, в локтевых сгибах, в паховых складках);
Это то, что мы видим с порога. Если же лапараскопически, например, заглянуть в богатый внутренний мир, то мы можем увидеть:
- Множественные кисты яичников. (По УЗИ они могут выглядеть как «жемчужное ожерелье», скопление белёсых пузырьков или «косточки фрукта», рассеянные по всей ткани яичников);
- Увеличение размеров яичников в 1,5—3 (Опять же, если мы обратимся к УЗИ, то это будет отображено в графе объема - он будет больше 10);
- Утолщённая, гладкая, жемчужно-белая наружная поверхность (капсула) яичников;
- Утолщённый, гиперплазированный эндометрий матки — результат длительного избытка эстрогенов, не сбалансированного адекватными прогестероновыми влияниями;
Теперь давайте обратимся к самому животрепещущему вопросу - диагностике!
Что же говорит 572 приказ? Какие должны быть проведены обследования и как их интерпретировать? Так как приказ построен по рубрикам, то обследования здесь приведены не только для СПКЯ, но для нарушений цикла связанных с эндокринной патологией.
1. Обследование в соответствии с рубрикой А
- Анамнез. Спрашиваем про жалобы (анамнез заболевания), про изменения в течение жизни разных параметров (анамнез жизни), про наследственность - особенно нас интересует мама (анамнез семейный)
- Общее физикальное обследование.
Первое, с чего надо начать - индекс массы тела. Редкость встретить дюймовочку с СПКЯ. В 99,9% всех случаев это основательные дамы с жировыми запасами Родины, которых хватит на нескольких человек.
Далее оцениваем гирсутизм (оволосение) по шкале Ферримана-Галлвея. На самом деле очень редко кто-то из гинекологов это делает. Признаюсь честно, я грешу тем, что часто прикидываю на глаз, а не с табличкой в руках - очень сложно уложиться в 20 минут приёма и провести все положенные тесты. Но иногда, если очередь не подпирает дверь, считаем честно вместе с пациенткой.
И при осмотре отмечаем наличие/отсутствие нигроидного акантоза. Выглядит это явление, как плохо помытая шея, локтевые или паховые сгибы. Как будто полоски пыли в этих местах.
Исследование при помощи зеркал. Бимануальное влагалищное исследование - куда же без этого. Относительно СПКЯ это нам вряд ли что-то даст, но что за гинеколог, который женщину на кресле не посмотрел? Хотя иногда удаётся пропальпировать увеличенные яичники. Но это надо быть очень рукастым и с достаточным опытом, чтобы вот так вот "на глазок" это определить. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, цитология - ни от одного гинеколога не уйти без этих анализов.
2. УЗИ органов малого таза (молочных желёз и ММГ также есть в этой рубрике, но скорее как обязательное ежегодное исследование - к СПКЯ мы это не привязываем.)
Обращаемся к клиническим рекомендациям: для диагностики поликистозных яичников (ПКЯ), необходимо наличие в яичнике 12 и более фолликулов, имеющих диаметр 2-9 мм и/или увеличение овариального объема более 10 мл. Увеличение овариального объема считается более надежным критерием диагностики СПКЯ, чем количество фолликулов!
3. Гормональная проба с гестагенами, эстрогенами + гестагенами.
Эта проба проводится в рамках отсутствия менструаций: 1 - приём Дюфастона или утрожестана в течение 10 дней для запуска менструаций. При неудаче 2 - добавляем эстроген и модулируем цикл.
4. Гистеросальпингография. Этот пункт применим скорее для других заболеваний в этой рубрике, либо же в рамках обследования при жалобах на бесплодие
5. По показаниям ("люблю" такие размытые формулировки - кто должен устанавливать эти показания - непонятно)
- исследование уровня:
1) 17-гидрокси-прогестерона в крови;
2) ДГА сульфата в крови;
3) прогестерона в крови;
4) общего эстрадиола в крови;
5) дигидротестостерона в крови;
6) глобулина, связывающего половые гормоны;
7) пролактина в крови;
8) ТТГ, свободного трийодтиронина (далее - свободный T3, свободный T4)
9) общего/свободного тестостерона в
крови;
10) хорионического гонадотропина в крови;
11) ЛГ в сыворотке крови;
12) Исследование уровня ФСГ в сыворотке крови
13) АМГ.
Собственно, написали все гормоны, которые мы умеем определять (рука-лицо). Но, опять же, помним, что в приказе в этой рубрике есть и другие заболевания - для них многие эти пункты актуальны. Значит, бежим к клиническим рекомендациям:
Рекомендуется проводить определение в сыворотке крови уровней общего тестостерона и свободного тестостерона. Диагностическое значение при СПКЯ имеет повышение в сыворотке крови уровней общего тестостерона и свободного тестостерона, при этом наиболее информативным является повышение свободного тестостерона. Дегидроэпиандростерона сульфат (ДЭАС) и андростендион являются вспомогательными маркерами биохимической гиперандрогении при СПКЯ - поэтому нет смысла их смотреть, тем более, что в РФ нет хороших анализаторов. Имеет смысл ориентироваться на свободный тестостерон и в связке с ним смотреть ГСПГ (клин.рекоменд.: Наиболее полезным для диагностики гиперандрогенемии и последующего наблюдения пациентов является вычисление свободной фракции тестостерона на основании тестостерона, определенного с помощью высококачественных методов, и секс-стероид-связывающего глобулина)
6. Липидный спектр:
1) общих липидов в крови;
2) триглицеридов в крови;
3) холестерина в крови;
4) липопротеинов в крови.
7. Глюкозо-толерантный тест.
Также в рамках лабораторного обследования рекомендуется проводить пищевой глюкозо-толерантный тест. В практической деятельности на первом этапе обследования рекомендуется исследовать уровень глюкозы натощак, а затем проводить ПГТТ. Если нет возможности проведения ПГТТ, для скрининга нарушений углеводного обмена у женщин с СПКЯ рекомендуется определение гликозилированного гемоглобина. Этот пункт актуален для нас в рамках обследования по поводу метаболического синдрома, который очень часто сопровождает СПКЯ.
8. Консультации врачей-специалистов (по
показаниям):
а) врача-невролога;
б) врача-офтальмолога;
в) врача-психиатра;
г) врача-терапевта;
д) врача-фтизиатра;
е) врача-эндокринолога;
ж) врача-генетика.
9. Комплекс исследований пробанда (генетическое консультирование)
10. УЗИ:
1) щитовидной железы;
2) надпочечников;
3) мочевыводящих путей;
4) печени.
11. МРТ и рентгено-логические исследования по показаниям:
1) рентгенография основания черепа;
2) МРТ головы;
3) МРТ органов малого таза.
4) рентгеноденситометрия позвоночника.
Пункты с 8 по 11 нужны только в рамках дообследования и для дифференциальной диагностики. Всем их точно назначать не нужно. Попробуй-ка отправить пациентку к психиатру - жалоба во все возможные инстанции обеспечена.
Подведём итоги. Для всестороннего обследования по поводу СПКЯ, надо чтобы врач нас хорошенько опросил и осмотрел, дал талончик на УЗИ и направил на сдачу гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, свободный тестостерон, ГСПГ на 2-5 день менструального цикла, прогестерон, пролактин на 19-21 день менструального цикла, ТТГ - в любой день цикла. Если мы обследуемся по поводу бесплодия, то сдаём ещё и АМГ - очень часто у женщин с СПКЯ его показатель будет превышать отметку 6). Также сдаём биохимию крови, а точнее липидный спектр (хотя я настаиваю ещё и на сдаче печёночных ферментов), глюкозу крови и ПГТТ. Примерно к этьому моменту должна сформироваться картинка, которую можно обозвать "СПКЯ". Или наоборот, откинуть этот диагноз.
И, наконец, мы добрались до лечения.
Первой линией терапии, если пациентка не планирует в ближайшее время беременность, являются контрацептивы. Пока меня не успели закидать тухлыми овощами, сразу привожу ссылку на клинические рекомендации:
1. Рекомендуется проводить монотерапию комбинированными гормональными контрацептивами (КГК): КОК, пластырь, ринг – в качестве терапии первой линией при НМЦ, гирсутизме и акне.
Женщинам с СПКЯ, не заинтересованным в беременности, рекомендуются любые методы контрацепции с учетом критериев приемлемости. При применении КГК у большинства пациенток с СПКЯ польза превышает риски. КГК не оказывают негативного влияния на фертильность пациентки в будущем. Эффективность КГК обусловлена подавлением секреции ЛГ, что приводит к снижению продукции овариальных андрогенов; эстрогенный компонент КГК способствует повышению уровней ГСПГ, что, в свою очередь, способствует снижению уровней свободно циркулирующего тестостерона;
Опираясь на вышеописанное, можно сказать, что КОК нам прописан так как снижает продукцию андрогенов, избыток которых является одной из первопричин всех расстройств при данном синдроме. В то же время, никак в дальнейшем не повлияет на фертильность, которая будет прогрессивно снижаться в отсутствии какой-либо терапии
2. Рекомендуется использовать метформин** в качестве терапии 2-й линии у пациенток с СПКЯ и нерегулярными менструациями в случае наличия противопоказаний к использованию КГК или их непереносимости. Необходимо учитывать, что в данном случае применение метморфина** не предусмотрено инструкцией.
Акушеры-гинекологи не назначают самостоятельно метформин - это дело эндокринологов. Поэтому ежели дама без репродуктивных планов отказывается наотрез от применения гормональной контрацепции или же имеет абсолютные противопоказания, то вэлком к товарищам эндокринологам.
3. Рекомендуется использовать терапевтическую модификацию образа жизни (ТМОЖ), включающую физические упражнения и диету, для лечения ожирения и избыточной массы тела у пациенток с СПКЯ. Мой любимый пункт.
У некоторых пациенток есть мой телефон. Однажды, в очередной раз, получив результаты обследования одной пациентки, я схватилась за голову - всё, чего мы полгода добивались, улетело в тар-тара-ры. В том числе и вес (карантин, конечно, многих подкосил, но набрать за месяц со 102 кг до 112 - это надо уметь). В очередной раз услышав сказку про "ничего такого вроде не ем" (а такая формулировка означает, что там сметается всё, что не приколочено), я открыла свой холодильник и сфотографировала всё его содержимое. После нескольких минут ожидания пришло сообщение "Грешна. Поняла. Буду исправляться"
Всех своих пациенток с избыточной массой заставляю на повторный приём приносить дневник питания, где они записывают время и всё, что съели. Даже если это полконфетины, завалявшейся в вазончике с нового года. И дальше мы считаем суточный калораж. У 9 из 10 он равен калоражу тяжелоатлета во время активной подготовки к соревнованиям.
Запомните: диета (не изнурение себя голодом, а правильно подобранный рацион) и физическая активность (вместо того, чтобы на диване возлежать аки арабский шейх, смотря сериальчик поприседайте-ка перед телевизором, да махи ногами поделайте. При средней длинне серии в 40 минут, при ежедневном просмотре этого хватит за глаза и за уши).
Если же вы обладатель ожирения 2 степени и более, то вам показана ещё и медикаментозная поддержка (клин.рекоменд.: Поведенческая терапия с целью уменьшения потребления пищи и увеличения физической активности является обязательным условием проводимого лечения. Эффективность гипокалорийной диеты при одновременном использовании сибутрамина повышается и более существенно снижается уровень андрогенов у больных СПКЯ. Умеренное снижение веса при СПКЯ и ожирении зарегистрировано и при применении орлистата. Однако с позиции оценки соотношения «польза/риск», целесообразность рутинного применения фармакотерапии ожирения и избыточного веса при СПКЯ не поддерживается).
4. Если же пациентка заинтересована в скорейшем наступлении беременности, то подход несколько иной.
Цель лечения пациенток с СПКЯ – восстановление овуляторных менструальных циклов. При этом должны быть исключены другие причины бесплодия в паре (трубно-перитонеальный, мужской факторы). ТМОЖ, в частности, лечение ожирения, должны предшествовать индукции овуляции (т.е. сначала похудеть, потом беременнеть).
Рекомендуется использовать кломифена цитрат** (КЦ) в качестве терапии первой линии для лечения ановуляторного бесплодия при СПКЯ.
При отборе пациенток для применения КЦ рекомендуется принимать во внимание ИМТ, возраст пациентки, наличие прочих факторов бесплодия. Эффективность стимуляции овуляции достигает 70-80%, частота зачатия – 22% на цикл. Лечение КЦ проводится, как правило, в течение не более 6 овуляторных циклов. Повышенный индекс свободного тестостерона и ИМТ, наличие аменореи (отсутствие менструаций), увеличенный объем яичников являются предикторами неэффективного применения КЦ - соответственно, подготовку к беременности никто не отменял.
5. Рекомендуется проводить стимуляцию овуляции гонадотропинами или лапароскопию в качестве 2-й линии терапии при неэффективности кломифенцитрата или отсутствии условий для его применения - это к вопросу о дриллинге. Всё же, клинические рекомендации советуют нам для начала попробовать медикаментозные пляски с бубном. А вот при их неэффективности - уже развлекаться на хирургическом столе.
Рекомендуется проведение лапароскопии у женщин с СПКЯ и бесплодием при резистентности к кломифенцитрату, высоком уровне ЛГ, прочих показаниях к лапароскопической операции у пациенток с СПКЯ (эндометриоз, трубно-перитонеальный фактор бесплодия), невозможности мониторинга при использовании гонадотропинов.
Не рекомендуется проводить лапароскопический дриллинг с целью решения проблем, напрямую не связанных с бесплодием, а именно: для коррекции нерегулярного менструального цикла или гиперандрогении.
У 50% пациентов после лапароскопии требуется индукция овуляции. Рекомендуется использовать КЦ, если через 12 недель после лапароскопии овуляция отсутствует. После 6 месяцев применения кломифенцитрата возможно применение гонадотропинов.
Таким образом, дриллинг показан только в рамках лечения бесплодия при СПКЯ. И только.
Собственно, на этом терапевтические указания клинических рекомендаций заканчиваются. Есть ещё много разных примочек вроде применения миоинозитола, различных фитопрепаратов, иглорефлексотерапий, физиотерапий, остеопатического лечения - много различных вариантов. Не могу сказать, что это всё фигня на постном масле - некоторые методы вполне дают очень даже хороший эффект. Просто не проводились обширные рандомизированные плацебо-контролируемые клинические исследования и, соответственно, эти методы не вошли в клинические рекомендации, которыми все врачи в настоящее время скованы по рукам и ногам.
Надеюсь, хоть немного данная простыня поможет разобраться тем, кто обследуется в этом направлении и тем, кому установили данный диагноз.
Если будут вопросы - постараюсь ответить на все, но не обещаю, что сделаю это быстро - двухнедельный кабачок требует маминого внимания, рук и прочих молочных частей тела.
