Ошибка в расследованиях инцидентов
В расследованиях инцидентов — кибератак, аварий на промышленных предприятиях, авиакатастроф — по результатам часто фиксируется одна и та же причина: человеческий фактор. Хотя, если присмотреться, окажется, что реальная причина часто иная. А стремление приписывать всему человеческую ошибку связано с распространённым когнитивным искажением: знание задним числом.
Нашел любопытное исследование, которое объясняет, как это работает.
Смысл в том, что у людей, расследующих инцидент, есть особенность: они знают итоговый результат. Поэтому они смотрят на то, что произошло, предвзято. У них возникает впечатление, что специалисты (сотрудники предприятия или пилот самолёта) воспринимали события, которые к этому результату привели, как более значимые, чем то, как эти события выглядели в тот момент. Им кажется, что специалисты «должны были знать», что эти факторы «неизбежно» приведут к аварии.
Хотя на практике такие специалисты всё время находятся в условиях, когда им нужно учитывать множество факторов и быстро принимать решения. И в моменте они не знают, что именно какой-то конкретный фактор приведёт к катастрофе. Потому что катастрофа часто наступает в результате неудачного наложения ряда факторов друг на друга, которые сами по себе некритичны. Интересно, что в подтверждение этого факта даже есть реальная история с приземлением самолёта на Гудзон. Можно ознакомиться по ссылке.
Поэтому, говорит упомянутое исследование, реальная причина подобных инцидентов — проблемы в дизайне и архитектуре систем, которые такие вещи не учитывают.
Например, при расследовании авиакатастрофы могут обвинить пилота в том, что он не заметил какую-то конкретную вещь — например, что тумблер находился в некорректном положении. В контексте настоящего мы знаем исход, поэтому выделяем это как самый важный фактор. Но в момент действия пилота он не знал, что это самое важное, и его внимание могло привлечь что-то другое. Положение тумблера могло ни к чему плохому не привести — и много раз так и было, — но при определённом неудачном стечении обстоятельств это привело к катастрофе.
«Знание задним числом» в жизни
Подобный эффект часто возникает и в жизни. Бывало ли у вас, что вы что-то поняли или сделали, и кажется — этот шаг же был просто очевиден? Вините себя: как же я не сделал / не понял этого раньше? У меня, например, часто такое бывает. Но факт в том, что это очевидно не было. Это было просто в «пространстве вариантов». Виной тому как раз когнитивное искажение — знание задним числом.
То же когнитивное искажение заставляет людей кричать, что всем было и так понятно, что курс доллара вырастет или что произойдет какое-то другое событие, которое на самом деле просто было в «пространстве вариантов».
Или, когда какой-то новый проект или идея «взлетают», часто появляются люди, которые заявляют, что они над этой темой работали последние 30 лет и что это их достижение. И они, похоже, в этом искренне уверены.
В общем, не надо винить себя. А если есть вещи, которые не понимал / не делал пол года назад, но которые кажутся такими очевидными сейчас — так это признак того, что движешься вперед.
Пишу в Telegram. Присоединяйтесь. https://t.me/vinyavskii_stories
