Серия «Оперблок глазами новичка»

Продолжение поста о том, как все устроено в Оперблоке.

В предыдущих постах немного было рассказано о сотрудниках Оперблока, а также о некоторых операционных. Напомню, мы обсудили торакальную операционную, хирургическую операционную, где делают ПДР, удаление аппендикса и желчного пузыря, а также грыжесечение. Еще может быть отдельная операционная для операций на кишечнике. Там же удаляют и геморроидальные узлы, анальные трещины, свищи и т.п.

Можем немного остановиться на операциях на кишечнике. Немного расскажу, при каких заболеваниях проводят операции на кишечнике. Например, у человека может быть болезнь Крона. Болезнь Крона - это заболевание воспалительного характера, при котором желудочно-кишечный тракт воспаляется, образовываются гранулемы. Заболевание хроническое, осложняется системным поражением различных органов. Тяжелые формы лечатся хирургически.

Гранулематозное поражение часто развивается на подвздошной кишке. Поражение кишечника начинается с воспаления складок (крипт), на которых образовывается что-то типа гнойничков, а затем - мелкие язвочки. Воспаление постепенно глубоко проникает в кишечную стенку. Стенки утолщаются, нарушается движение лимфы, могут образовываться свищи. Язвочки заживают, оставляя грубый рубец. Внутренняя стенка кишечника имеет вид «булыжной мостовой».

Часто болезнь начинается в подростковом возрасте. Бывает, что и у молодых людей до 35 лет. С полом она не связана. Увеличивает риски наличие подобной патологии у родственников. Мы многого не знаем о себе, поэтому теоретически каждый из нас может столкнуться с этим. Конечно, если у взрослого человека нет этой болезни, то, скорее всего, уже и не будет, но может появиться у его ребенка-подростка. Не дай Бог, конечно. Но все же понимание того, что не все зависит от нас, приходит тогда, когда видишь множество людей, неожиданно столкнувшихся с какими-то заболеваниями. И здоровый образ жизни вели, и люди прекрасные, но... болезням на эти обстоятельства абсолютно все равно. Это просто правда жизни.

Поскольку часто болезнь развивается на подвздошной кишке, то эту кишку или ее часть приходится удалять. Производится резекция (отсечение) подвздошной кишки. Конечно, операция серьезная. Но насколько я имею представление, врачи делают большую часть работы эндоскопическими инструментами (в одном из постов они были представлены; это инструменты с длинными ручками, операция делается через проколы, видеокамера выводит изображение изнутри на экран). И только на заключительном этапе делается надрез, чтобы вытащить кишку. Для таких операций используются сшивающие аппараты. О них тоже уже было. Добавлю еще, что на кишках используют также циркулярные (круговые) сшивающие аппараты.

Как пишет продавец этих аппаратов, "изогнутый ствол циркулярных сшивающих аппаратов повторяет анатомический изгиб кишки, облегчая проведение изделия в зону анастомоза". Простыми словами, мы часть кишки удалили, а оставшиеся с двух сторон концы нужно соединить, это и называется "анастомоз".

При дивертикулезе ободочной кишки производится иссечение пораженного участка этой кишки (убирают пораженный участок). Дивертикулез - это когда на кишке появляются мешковидные выпячивания. Этот процесс может протекать бессимптомно и со временем дивертикулы могут исчезнуть (так пишут в интернете, на 100 процентов не могу утверждать, что так и есть). Дивертикулы могут воспаляться, вызывая дивертикулит (собственно, многие термины, оканчивающиеся на "-ит" означают болезнь, воспаление (вспомним аппендицит (воспаление аппендикса), холецистит (воспаление желчного пузыря) и т.д.). Только в некоторых случаях (боли, спазмы, кровотечения и пр.) необходимо хирургическое вмешательство.

Немного о расхожей фразе, что "хирургам лишь бы резать". На самом деле, все не так. Просто так никто ничего резать не будет. Решение о плановом хирургическом вмешательстве (это не когда нужно срочно оперировать, потому что иначе пациент может умереть, а когда оперировать нужно, но к этому планомерно готовятся в течение нескольких месяцев, то есть время есть, смертельной опасности нет) принимается из соображений, что без операции пациенту будет хуже, чем после операции. То есть после операции качество жизни должно улучшиться. И уменьшится риск проблем, которые могут возникнуть из-за заболевания, если операцию не сделать. Делать или нет - решать, конечно, пациенту. Понятно, что многие люди не хотят подвергать себя такому испытанию, как операция. Это и потеря времени, а для работающих - еще и денег, которые они могли бы заработать. Да и мы все не хотим верить, что у нас какое-то заболевание может быть, что нужно прямо операцию делать. Может, и так проживем. Это психология. Однако, иногда операция и правда очень нужна. Тогда остается только принять это, выделить время и сделать. Например, тот же геморрой (геморрой – это заболевание, которое характеризуется варикозным расширением вен и появлением венозных (геморроидальных) узлов в нижней части прямой кишки). Годами он может мучить людей (дискомфорт при сидении, зуд, боли), но они стесняются или не решаются делать операцию. А операция-то, извините, пустяковая. Да, это операция, да, риск, но... Что происходит во время геморроидэктомии (удаления геморроя)?

Геморроидальные узлы иссекаются. У человека уходят боли, зуд и дискомфорт. Бывает, знаете, что эти узлы прямо торчат (на левой картинке только один узел, а бывает их 3-4, например). Это очень неприятно. И в туалет, извините за такую подробность, я думаю, не очень удобно человеку ходить. Постоянно эти узлы мешаются, не подтереться даже нормально. Бывает, что операция длится минут 10-15, бывает, что и подольше. Да, больно первое время после операции, но уже через несколько дней обо всех проблемах можно будет забыть. Так что решать вам. Удаление геморроя делается под местной анестезией (новокаин), пациент в сознании и иногда даже умудряется задавать вопросы врачу во время операции. Да, это стеснительно. Но, как говорится, 5 минут позора и потом счастливая жизнь. А врачи и не запомнят, что там как и у кого, им не до этого. Конечно, женщины, как мне кажется, больше переживают и стесняются. Ну, например, своих женских наружных половых органов, что их увидит врач. Чем старше женщина (тем более, если много раз рожавшая), тем хуже там всё выглядит, но это жизнь. Я знаю медицинских работников, которые работают с врачами, они коллеги, но проблемы с геморроем приводили их на операционный стол. Тут не до стеснения. Тем более, если знаешь врача, доверяешь ему, почему бы не избавиться от проблемы? Тем более, что можно сделать плановую операцию бесплатно по ОМС.

Ещё я знавала медсестру, у которой были небольшие проблемы уже после устранения грыжи пищевода (изжога), и она сама просила повторную операцию. То есть после одной операции качество жизни улучшилось, но осталась изжога. А она захотела еще одну операцию, чтобы устранить и этот дискомфорт. Хотя в принципе с изжогой можно и таблетками справиться. Но она сама настаивала на операции. То есть человек не боялся операции нисколько, доверял врачам и хотел, чтоб стало ещё лучше, чем было (хотя не было гарантий, что после ещё одной операции изжога уйдет окончательно). Но: хозяин — барин. На этом на сегодня все.

Небольшое послесловие:

Представленный в моих постах список операций и операционных — не аксиома и не какой-то стандарт. Существует множество хирургических операций. В каких-то больницах делают одни, в каких-то другие (зависит от наличия специалистов и оборудования). Например, могут ещё делать операции на щитовидной железе (по простому "зоб" — это когда щитовидная железа по той или иной причине увеличена, и её надо удалить).

В каждой операционной, как правило, работают врачи-хирурги из какого-то отделения. Например, в операционной номер один работают хирурги из первой хирургии, во второй — из второй, в операционной номер пять — хирурги из третьей хирургии, а в операционной номер шесть — из четвертой хирургии. Варианты могут быть абсолютно разные.

В следующий раз расскажу о сосудистой операционной, нейрохирургической и гнойной.

По традиции благодарю @MamaLada, которую все знают (она фельдшер, пишет книги, вяжет и много еще чем занимается), и благодаря поддержке которой родилась эта серия постов.

Все фото взяты из сети.

Благодарю за внимание!

Итак, в прошлый раз мы остановились на хирургических операционных, лапаротомии и инструментах для нее. Я обещала поподробнее рассказать об аспираторе (отсосе).

Аспиратор – это устройство для отсасывания медицинских и биологических жидкостей, а также удаления фрагментов тканей из ран во время операций.

Аспиратор состоит из трех основных частей:

Электрический компрессор.

Трубки с различными наконечниками.

Ёмкости для сбора физиологических жидкостей (банки, стаканы, их по-разному называют)

На картинке довольно хорошая, удобная модель. У этого аспиратора есть педаль, с помощью которой можно управлять процессом (нажимать только, когда непосредственно нужно откачать что-то из раны; это требуется не постоянно, а моментами). Модель достаточно компактная, не тяжелая, на колесиках (удобно перемещать), белый цвет - это тоже хорошо (лучше качество мытья: пятна крови и другие биологические следы хорошо видно). Аспираторы включаются в розетку, чтобы работал компрессор. Есть модели, работающие от аккумулятора, но это, скорее, более мелкие, ручные варианты прибора, не для операционных, а для других целей.

Помните, в предыдущем посте у нас были среди инструментов наконечники для трубки аспиратора? Сама трубка тоже берется стерильная, к ней и присоединяется металлический (многоразовый) наконечник, а другой конец трубки отдается санитарке, он уже становится нестерильным, но его и никто из участвующих в операции не трогает. Санитарка присоединяет этот конец трубки к аспиратору.

В прошлом посте я еще не дорассказала про зажимы. Самые известные, наверное, это зажимы Микулича. Они с зубчиками. Но их не применяют для остановки кровотечения. Они нужны, чтобы "обложиться" (это захват листков брюшины и прикрепление операционного белья к брюшине, то есть операционная рана со всех сторон обложена стерильным бельем, закрепленным Микуличами)

Вторые по популярности в народе из-за хорошо запоминающегося названия (а, возможно, даже и первые) - это зажимы по типу Москит. У таких зажимов узенькие рабочие части. Их просто называют Москитами.

Также существуют зажимы Бильрота и Кохера.

Во многие больницы, к сожалению, перевязочный материал не поступает в готовом виде. А если бы он поступал, то операционным сестрам не пришлось бы заниматься его подготовкой, и они смогли бы сконцентрироваться на своей основной деятельности - подготовка инструментов к операциям и помощь врачам в ходе операции. Но пока подготовка материала - это тоже часть их работы, которая занимает достаточно много времени.

Вернемся к зажимам. Итак, зажимы применяются для остановки кровотечений, для того, чтобы врач мог наложить лигатуру (перевязать сосуд), для захвата различных тканей. Бывают с зубчиками и без зубчиков (мягкие), в различных ситуациях применяются разные зажимы. Ведь ткани в организме человека разные по строению. Москиты - очень компактные зажимы, с узенькими рабочими краями.

Краткий экскурс по зажимам считаю законченным, так как, если углубляться, то говорить об этих инструментах можно долго, но для общего понимания картины, мне кажется, достаточно.

Есть еще один инструмент, который, хоть и не является очень значительным по своей роли, но думаю, что имеет право на то, чтобы его узнавали. Это бельевая цапка. Покажу самую распространенную его форму.

Как вы видите, на самой картинке указано, что это зажимной инструмент. То есть - это тоже вид зажима. Еще написано, что он с кремальерой. Кремальера - конструктивный элемент, который позволяет фиксировать инструмент в определенном положении.

Кстати, на этой картинке уже знакомый вам инструмент. Угадаете какой? Это не зажим. Зажимы, кстати, бывает, во время операции держат нитки (а этими нитками что-то перевязано или прошито, и нужно, чтобы это что-то, грубо говоря, не мешало. И тогда нитка оттягивается, зажим ее цепляет и держит, бывает, что и несколько часов). Представляете, что было бы, не будь у зажимов кремальер? Пришлось бы кому-то держать рукой инструмент все это время, это было бы очень неудобно, рука бы затекла, заболела и вообще... Хорошо, что есть кремальеры. Тем более, что бывает, что несколько зажимов что-то держат на протяжении долгого времени. Где докторам столько рук взять, ведь еще и оперировать надо?

Продолжение следует. В следующем выпуске про операционную, где проводятся операции на кишечнике и удаляются геморроидальные узлы.

По традиции благодарю @MamaLada, которую все знают (она фельдшер, пишет книги, вяжет и много еще чем занимается), и благодаря поддержке которой родилась эта серия постов.

Продолжаю просвещать про то, как может быть устроен оперблок.

Примеры хирургических операционных:

1. Торакальная. Там работают торакальные хирурги. В основном там проводятся операции на легких.

Также в торакальных операционных бывают и операции на органах средостения. Например, иногда делают эндоскопическую балонную дилатацию (расширение) ахалазии кардии, как вариант. То есть делают расширение патологического сужения просвета конечного отдела пищевода. Эту операцию можно делать с разным доступом, в том числе и через торакотомию (вскрытие грудной полости через грудную стенку).

Раз уж начала про такое заболевание, как ахалазия кардии, то немного (очень вкратце) расскажу про него. На 1 стадии еще нет выраженных изменений в состоянии пациента, но на рентген-снимках мы видим отсутствие воздушного пузыря желудка. На 2 стадии пища задерживается, пищевод расширяется до 5 см, а его концевой отдел сужается в виде «заточенного карандаша» (или еще называют "крысиного хвостика"; если посмотреть на картинку, то увидите, очень похоже. У разных людей разные ассоциации, но согласитесь, что заточенный карандаш и крысиный хвост очень близки тем, что сужаются к концу). На 3 стадии возникают рубцовые изменения пищевода. На 4 стадии пищевод расширен и удлинен и не может сокращаться, чтобы продвигать пищу. Ну и немного о клинике: у большинства людей с этим заболеванием возникают трудности с глотанием. Из-за неудобств, связанных с приемом пищи, люди часто теряют вес. Из-за забрасывания пищи из желудка обратно в пищевод могут возникать кашель и одышка (поэтому можно спутать это заболевание с другими, симптомами которых являются кашель и одышка)

Кроме того бывают боли в грудной клетке. Эти боли связаны со спазмом гладкой мускулатуры пищевода.

А жгучие боли по ходу пищевода бывают у трети пациентов, они возникают из-за прямого раздражения пищевода остатками задерживающейся пищи и ферментов.

В общем, отчаиваться не нужно. Заболевание не очень страшное, и на ранних стадиях можно лечить и нехирургическими методами.

Вернемся к операционным.

2. Бывают такие операционные, где делают очень сложные операции, например, такие, как ПДР (панкреатодуоденальная резекция - удаление части поджелудочной железы, части желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря с реконструкцией пищеварительного тракта). ПДР — очень долгая операция, минимум 4-5 часов, а в некоторых случаях затягивается и до 8 часов. Для неё применяется очень много инструментов. А ещё в современных больницах не шьют кишки вручную, а используют сшивающие аппараты, что позволяет уменьшить продолжительность операции. Также могут здесь же делать грыжесечение, удаление аппендикса или желчного пузыря.

Для ПДР эндоскопическая стойка, о которой говорилось в предыдущем посте, не нужна. Так как операция большая, сложная. Доступ - лапаротомия (разрезание тела в области живота (разрез брюшной стенки для получения полного или частичного доступа к органам брюшной полости и таза - Википедия)).

Сам аппарат - не одноразовый, а кассеты к нему - расходный материал (дорогостоящий), который идет на конкретного пациента. После операции использованная кассета отсоединяется от аппарата и утилизируется. Кассеты имеют разную длину: например, здесь, на картинке, мы видим кассету 80 мм, бывают у разных аппаратов кассеты 55, 60 мм и другие.

Немного про инструменты. Я пометила разными цветами некоторые инструменты, чтобы чуть-чуть рассказать о них.

Желтыми пятнами помечены ножницы. Слева - ножницы Купера, справа - ножницы полостные, специальные, более деликатные. А еще они длинные, ведь работа ведется внутри живота и достаточно глубоко.

Коричневые пятна - пинцеты. Они тоже бывают разные, когда-нибудь более подробно расскажу о них. Казалось бы, чего проще, банальный пинцет, у многих людей дома такой есть для различных нужд. Но... Тут тоже много нюансов. Помимо того, что пинцеты бывают маленькие, коротенькие, подлиннее и очень длинные (это бытовая классификация для упрощения), у них еще на конце бывают лапки мягкие и остренькие, с двумя колючками. Мягонькие - называются анатомическими, а "с колючками" - хирургические. Длинные нужны, так как работают глубоко внутри. Коротенький просто не дотянется, им будет невозможно работать хирургу.

Черным помечены ручки для скальпелей. Лезвия (имеют номера 11, 15 и 23(24)) или названия: остроконечный (11), брюшистый (23-24)). Стерильные лезвия открываются отдельно. Их надевает на ручки операционная медсестра. Лезвия используются однократно (для одной операции) и утилизируются согласно правилам утилизации в специальных непрокалываемых контейнерах, вот таких:

Синее пятно на зажиме Аllis (Алиса). На сленге врачи их кличут "Али́сками", будто девочек по имени Алиса. Хотя я думаю, что инструмент носит фамилию его изобретателя.

Оранжевые пятна - иглодержатели. Название говорит само за себя. Нужны, чтоб держать иглу. Здесь нет какого-то большого разнообразия в этих инструментах (исключение, пожалуй, нейрохирургические иглодержатели, о них сейчас не будем), отличаются по размеру и длине. Если для каких-то операций используются тоненькие нитки и маленькие иголочки, то и иглодержатель будет миниатюрный. Если нитки толстые, а иглы большие - будет большой. Тем более, когда работают глубоко, то будет еще и длинный. Средние размеры почти универсальны. Могут в разных ситуациях подойти.

Зеленым помечены печеночные зеркала (инструменты для отведения печени).

Красным - наконечники для аспиратора (отсоса по-простому).

Подробнее про устройство аспиратора и другие инструменты для лапаротомии в следующем посте.

По традиции благодарю @MamaLada, которую все знают (она фельдшер, пишет книги, вяжет и много еще чем занимается), и благодаря поддержке которой родилась эта серия постов.

История 2. Операционные.

Все картинки и фото из сети.

Существуют разные операционные. Например,

ЛОР - операционная, ЧЛХ (челюстно-лицевой хирургии).

В лор-операционной делают септопластику (исправление носовой перегородки), вазотомию (уменьшение размеров носовых раковин), удаление полипов в носу. Эти операции нужны, грубо говоря, чтобы нос лучше дышал, и чтобы избавиться, например, от зависимости от сосудосуживающих препаратов, если таковая имеется у пациента.Также делают операции на ухе, удаляют инородные тела из уха и носа.

Челюстно-лицевая хирургия занимается областями головы, лица и шеи (травмы, удаление опухолей). Бывает, что в операционной удаляют сложноудаляемые зубы, которые невозможно удалить в стоматологическом кабинете. Например, однажды я видела, как удаляли несколько зубов совершеннолетней девушке-инвалиду (у нее были какие-то ментальные нарушения), и она в кабинете у стоматолога не могла сидеть спокойно, вытерпеть всю манипуляцию под местной анестезией. Оставался только один вариант - в операционной под наркозом и седацией.

Еще, например, в ЧЛХ-операционной вправляют вывих нижней челюсти.

Существуют хирургические операционные. Как правило, они немного функционально отличаются. Ведь, например, для некоторых лапароскопических вмешательств (малоинвазивный (т.е. малоболезненный) доступ к органам брюшной полости через несколько проколов) нужна эндоскопическая стойка (специальное дорогостоящее медоборудование), к которой подключаются специальные инструменты. В тех операционных, где не работают такими инструментами, такой стойки и нет.

Итак, к стойке подсоединяется видеокамера и освещение (очень яркая малюсенькая лампочка, но мощная, даже нагревается в процессе работы (она не касается тканей пациента)), а также специальная трубка, через которую идет CO2, например, в брюшную полость. Живот как бы надуевается, накачивается воздухом, как говорят. Это нужно для того, чтобы возможно было провести лапароскопическую операцию. Инструменты касаются только тех органов, которые, собственно, и оперируются. Например, при удалении желчного пузыря, специальные захваты (зажимы) с мягкими лапками, держат сам пузырь, пока идет его постепенное отделение от печени. Потом пузырь через тот же прокол, через который, проходил например, зажим (прокол чуть расширяют, естественно, чтоб пузырь, грубо говоря, мог пролезть) благополучно достается наружу и, залитый формалином, отправляется в баночке на гистологию.

Дополнение к картинке : Справа вверху торчащая штучка с резьбой - это место прикрепления световода, а к черному кругу справа прикрепляется видеокамера, чаще всего защелкивается путем определенных манипуляций: нужно либо отжать определенную деталь на камере, либо сдвинуть и потом присоединить, и оно защелкнется. С непривычки трудно. С первого раза ни у кого не получается. Там еще есть нюансы по стерильности-нестерильности. Нужно к стерильному присоединить нестерильное так, чтобы при этом стерильное стерильным и осталось. Опытные люди все это делают без проблем. Про ловкость рук и стерильное-нестерильное поговорим позже.

Дополнение к картинке: самые правые 2 снизу - это не совсем захваты (зажимы/манипуляторы). Предпоследний - это диссектор, а самый последний - ножницы.

Еще немного про хирургические операционные расскажу в следующий раз.

Вообще поначалу сложно запомнить, где находятся те или иные операционные (особенно, если оперблок расположен на нескольких этажах). Конечно, чтоб не было путаницы, операционные не только именуются по профилю (нейрохирургическая (сокращённо НХО), травматологическая (травма) и др.), но и нумеруются: первая, вторая, третья и т.д. И двери располагаются по порядку нумерации, чтобы легче было ориентироваться.

Однако, всё равно долгое время новичку приходится переспрашивать и уточнять.

Подобные диалоги нередки:

— Валя, сходи, пожалуйста, в НХО, попроси дрель.

— НХО? Это где?

— На втором этаже. Это первая операционная.

— Первая?

— Да, в начале коридора.

— А, хорошо.

Вместо заключения: Я сразу прошу прощения, если вдруг где-то будут опечатки по типу: "вото" вместо "фото", "вормалин" и т.д. и в окончаниях прилагательных вместо "й" будет "ц". Я стараюсь вычитывать, но из-за проблемы с ноутбуком эти ошибки постоянно повторяются. У меня просто не работают кнопки букв "й" и "ф", поэтому, когда я пишу, то заменяю их на "ц" и "в". На "ц", потому что она ближе к "й", а на "в", чтоб потом вспомнить, какое было слово (привыкла уже так). Да, я понимаю, что это моя проблема и "ноут можно давно уже было починить", но я не могу этого сделать по определенным причинам. Поэтому посты пишутся долго, да и при редактуре приходится копировать/вставлять по одной букве во все испорченные таким образом слова. Вы не представляете, как часто, оказывается, встречаются в словах эти две буквы (здесь должен стоять восклицательный знак, но у меня эта кнопка тоже не работает, увы). Чтобы и этот мини-текст написать грамотно, ушла куча времени.

По традиции благодарю @MamaLada, которая поддерживает меня.