История болезни №1. Пациент Бульба. 42 года.
Жалобы.
В процессе беседы постоянно извергает нескончаемый поток жалоб. Они касаются всех аспектов жизни. Любая реплика прерывается пациентом и превращается в крайне негативное описание несовершенства и несправедливости окружающего мира по отношению к его недооценённой персоне. «Лобное место» в жалобах занимают финансовые трудности, причинами их являются: президент, правительство, кризис, начальник, конкуренты. Изменить текущее положение дел может только изменение внешних вышеперечисленных условий. Ответы на наводящие вопросы, типа, «что бы Вы могли сделать, чтобы жить лучше?» содержали говносоветы по изменению кого угодно, кроме себя: «наказать и сменить правительство», «переизбрать президента», «уволить директора», «пристрелить козла Бобковича, который ворует его идеи».
Среди жалоб на цены необходимость выплачивать кредиты, делать ремонт, чинить старую машину, особое место занимают жалобы на внутрисемейные отношения. А именно, взаимоотношения с женой. Конфликт возникает в месте соприкосновения не укоренившейся в личности пациента социальной роли «мужчина в семье» и требованиями реальной женщины. Поскольку эта социальная роль абсолютна не конгруэнтна и чужда его личности, она постоянно трескается и осыпается при взаимодействии с цельным и последовательным, подавляющим и подчиняющим влиянием женственности супруги. На месте слабой роли «мужчина в семье» возникает виртуальный «экзоскелет», собранный из маленьких деталей более целеустремленной спутницей жизни. Экзоскелет все больше подчиняет себе поведение пациента. Психическое же страдание из-за диссонанса между собственными умственными и душевными устремлениями, и действиями, навязанными извне, являются причиной таких жалоб как: надо убирать квартиру, забрать ребенка, ехать в магазин, на дачу, на юбилей к тещё, на пасху к родителям, отремонтировать стиралку, и тому подобное. Постепенно собственные устремления атрофируются из-за неисполняемости и отсутствия надежды на исполнение. А через некоторое время желания «второй половины» совершенно органично воспринимаются как собственные, без малейших попыток отторжения.
Из жалоб на здоровье можно отметить: «сил нет, одышка, болит спина и поясница, печень шалит, долго спать не могу, рано встаю». На вопрос «Когда последний раз занимались сексом?», отвечает «Какой уж тут секс, не до секса, ну….. недели 3 назад, наверное». Также жалобы на головную боль, учащенное мочеиспускание, в том числе ночью, встает 3 – 4 раза. Аппетит повышен.
Анамнез жизни
Раннее детство.
С момента появления на свет маленький человек начал свой путь становления «памяркоунага» гражданина. Процесс этот не прост и требует особых социальных, культурных и внутрисемейных условий. Окружающая среда способная превратить милого карапузика в гражданина была загодя подготовлена поколениями предшественников. Первый этап адаптивной трансформации произошел при тесном посредстве мамы, папы и бабушки.
Недружелюбная и агрессивная социальная среда, отлично приспособленная для эффективной эксплуатации человеческого труда в интересах узкого круга «особенных» людей, вынудила новоявленных отца и мать выйти на работу чтобы обеспечить себе и своему чаду выживание, призрев высшую необходимость - быть в тесном ежечасном контакте со своим ребенком. Уже в возрасте 8 месяцев малыш был лишен постоянного присутствия мамы - ближайшего биологического существа, с которым он, еще совсем недавно, был единым целым. Будучи «немауляткай», пациент испытал недостаток маминого внимания, ее заботы, редко мог наблюдать улыбку, слышать голос, и столь успокаивающее, и привычное, биение ее сердца. Уже с 6 месяцев вместо теплой материнской груди ему приходилось довольствоваться резиновым суррогатом с неполноценным содержимым.
Эта противоестественная ситуация, которую испытало на себе нарождающееся сознание, в будущей жизни пациента Бульбы проявится постоянно преследующим чувством ненадежности и опасности окружающего мира, боязнью быть брошенным, отвергнутым, что проявлялось беспомощностью, неспособностью идти на риск, легко возникающей зависимостью и привязчивостью в отношениях с женщинами, друзьями и начальством.
Раннее детство (дополнительно).
Пока мама добывала средства на пропитание, ее кровиночка был на попечении бабули. Бабушка, на тот период была относительно молода, однако уже страдала гипертонией, сахарным диабетом, и плотно сидела на Корвалоле. Сильное противосудорожное средство Фенобарбитал, входящее в его состав, сделало свое дегра - дело. Очень рано бабушка начала страдать ухудшением памяти, стала религиозной, на все имела свое собственное, единственно правильное мнение и активно осуждала образ жизни, поведение и способ ведения хозяйства своей дочери и ее мужа. Налицо и на лице начала прогрессировать деменция, обусловленная длительной интоксикацией фенобарбиталом и нарушением мозгового кровообращения, из-за гипертонии и диабета. Длительный контакт Пациента Б. со слабоумной бабушкой способствовал нарастанию внутреннего конфликта в основе которого лежали слепая безусловная любовь к маме и папе, и постоянное их осуждение бабушкой. В результате эмоционального и когнитивного конфликта в юном Бульбе формировалось глубокое недоверие к своим чувствам и неспособность отличать хорошее от плохого. «Как может самое доброе и любимое существо на свете – Мама, может все делать неправильно и плохо для него, ребенка?» - а именно это постоянно утверждала, «умудренная опытом» Бабушка (с большой буквы), которую, согласно всем безоговорочным утверждениям взрослых, обязательно надо уважать!
Такое состояние сформировало в Бульбе неспособность осознать и выражать свои чувства (алекситимию), эмоциональную холодность (он больше не мог доверять тем, кто ему нравился, и к кому он испытывал симпатию), и отсутствие базовых понятий о добре и зле.
Детский сад. Социализация.
С трех лет пациент был отдан на методичную социализацию в руки воспитательницы и няни в детский сад. Обе, уже не молодые, поникшие от нужды и семейного неблагополучия из-за вечных финансовых проблем и сексуальной неудовлетворенности, уставшие от жизни и работы, они все свои оставшиеся силы клали на то, чтобы удержаться от крика и рукоприкладства, преодолевая свое раздражение – ответную реакцию на детские игры, шум и возню. Единственным способом не «взорваться» для них было «навести порядок». «Наведенный порядок» выражался в статичном состояние, при котором дети, после продолжительной нравоучительной беседы, которая из-за сложности построения фраз, присутствия непонятной лексики и апеллирования к недоступным для понимания ребенком понятий, была сходна по эффекту воздействия с угрожающим жужжанием шершня: «Ты не должен кричать, потому что воспитанные (не понятное прилагательное) дети не кричат (ложное утверждение). «Ты можешь помешать другим детям, ведь ты же хочешь, чтобы тебе мешали, кричали и бегали» (ложное утверждение). «Если ты будешь так себя вести, мама не будет тебя любить и не придет за тобой» (психотравмирующее утверждение). Маленькие старички в результате сидят за своими маленькими столиками с опущенными головами и грустными лицами, и силятся удержать себя на месте из-за страха быть подвергнутыми наказанию громким голосом с угрожающими интонациями. Кроме эмоционального воздействия, пациент испытывал и интеллектуальное.
Ежедневно, в течение 10 часов, несколько из которых были заняты образовательными программами, он «впитывал» жизненный опыт воспитательницы и нянечки. Этот опыт, логично, был сформирован очень скудным воспитанием, низким уровнем достатка, неуспешным мужем, отсутствием жизненных перспектив, увлечений и мировоззрением «как же все остопиздело», и состоял из убогого кругозора, неудовлетворенности в семейной и сексуальной жизни и профессиональной карьере, а также негативными отзывами о «мужыках», обществе и власти.
Такое воздействие на девственные, так жадно впитывающие, детские мозги пациента Бульбы сформировало страх перед женским криком, низкие интеллектуальные потребности, отношение к мужчинам, как к ни на что не годной, ленивой и эгоистичной обузе в жизни, и депрессивное отношение к обществу и окружающему миру.
В результате характер пациента пополнился такими качествами как пессимизм, склонность быть ведомым, страх перед проявлением личной инициативы и самовыражения, а также низкой самооценкой.
Семейное воспитание. Догматы и стигмы.
Во время всей жизни, начиная с рождения пациента принуждали к участию в празднованиях со странными, ничего не значащими для него названиями. Так, например, «7 ноября». Пациент вспоминает, что никогда не понимал, почему день 7 ноября праздник, и почему родители с улыбкой произносят «День 7 ноября, красный день календаря». В этот ряд попадала «пасха», почему в этот день так необходимо разбивать, а затем съедать крашеное, так нелюбимое им яйцо вкрутую, «ладно бы уж всмятку». Туда же «радуница», во время которой надо ехать на кладбище, и есть снова есть оставшиеся несвежие яйца вкрутую. А еще «1 мая», «птичка гнезда не вьёт», «старый новый год». Он также отмечает, что не мог понять, «почему, когда он начинает свистеть, все взрослые начинают нервничать, раздраженно его прерывать», а также шептать заклинание «не свисти, а то денег не будет», постоянно слышал от «разумных» и авторитетных родственников запрет дарить нож, часы или кошелек, а на вопрос «Почему?» не получал внятного ответа, а вместо этого какое-то невнятное «нельзя и все».
Пациент впоследствии отмечал, что самое неприятное было в том, что его буквально заставляли есть эти яйца вкрутую, ездить на кладбище, и там жутко скучать и мерзнуть, потому что играть и бегать нельзя, также участвовать в застолье на «7 ноября», обходить место, по которому прошла черная кошка. С возрастом он к этому привык, а сам того не замечая, стал поддерживать это нелогичное и иррациональное поведение. Так Бульба научился: слепому подчинению догмам, без критики принимать то, что говорят взрослые, нетерпимости к инакомыслию, стадному инстинкту делать так, как делают все – «патаму шта». А в «копилке» его характера прибавились: ригидность мышления, конформизм, инфантилизм, догматизм.
Школьные годы.
Обучение в средней школе в течение 11 лет научило пациента быть середнячком. Этому он выучился чтобы избежать общественной работы и отсылок на бесполезные олимпиады. Также он освоил коррупционную социальную модель поведения, при которой одобрение, привилегии, хорошие оценки можно получить, только выказав лояльность к общественным мероприятиям, субботникам, походам на спортивные соревнования, лояльность учительнице и школьному руководству. Также он усвоил науку скрывать собственное мнение, которое, как оказалось, в 80% случаев было «глупым» и «слушай и запоминай как правильно», и начисто лишило его желания мыслить и иметь собственное мнение.
Школа добавила в характер подростка Бульбы хитрость, подобострастие, лизоблюдство и покорность.
Высшая школа.
После школы пациент поступил в институт. Учебное заведение он выбрал по критерию близости к дому. В учебе он был достаточно успешен, ему помогали навыки хитрости, демонстрации лояльности, конформизма и коллективизма полученные в школе. Поскольку знания ценились не так высоко, как лояльность, профессионалом он стал очень средненьким. И дальше, «росток его интереса» к будущей карьере был с легкостью раздавлен гусеницей трактора «Беларусь» - обязательным распределением - и тут за него приняли решение.
Итак, на формирование жизненных установок пациента Бульбы оказали влияние следующие факторы:
- недостаточный контакт с матерью в раннем возрасте (с года мама работала), что породило страх быть брошенным, отвергнутым, беспомощность, зависимость и привязчивость в отношениях с женщинами;
- недостаточное внимание отца привело к отсутствию представления о мужской модели поведения в семье;
- воспитание дементной бабушкой вылилось в эмоциональную холодность и недоверие к миру;
- значительное влияние мировоззрения воспитательницы и няни детского сада проявилось страхом перед женским криком, отношение к себе (мужчине) как к ни на что не годной, ленивой и эгоистичной обузе в жизни, и низкой самооценкой;
- школьная социальная «подгонка» привнесла хитрость, подобострастие, лизоблюдство и покорность;
- высшая школа социализации показала всю пагубность обладания собственным мнением.
Профессиональная карьера.
Профессиональная карьера пациента не представляет клинического интереса. Причиной его медленного, но неуклонного движения по карьерной лестнице в государственном учреждении была «выслуга лет». Начальству нравилось, что он не создает проблем новыми идеями, не критикует решений, исполняет распоряжения хоть и не всегда вовремя, но это руководству было «на руку» – есть на кого «свалить вину». Отсутствие вызовов и амбициозных целей в профессии, привели к тому, что Бульба так и не смог испытать пьянящего чувства победы, удовлетворения от преодоления трудностей и ощущения, силы добиться всего, чего захочешь. Постепенно, масштаб его чаяний уменьшался – от «быть знаменитым актером или путешественником» до «сходить в пятницу в гараж с друзьями, и пожарить шашлыков с коньяком на даче в субботу».
Сексуальный анамнез.
Первое чувство влюбленности у пациента Бульбы появилось в 8 классе школы. ОНА была яркая, подвижная, веселая, и нравилась большинству одноклассников. Однако девочки – тинейджеры еще не понимают, что скоро всех потенциальным мужей разберут, и поэтому позволяют себе быть переборчивыми. Она оказывала знаки внимания более напористым и нахальным ухажерам, а его трепетное чувство навсегда осталось не разделенным. Этот неуспех несколько снизил самооценку. После были романтические отношения с девочками, но, к сожалению, не с теми, которые ему нравились, а с теми, которые оставались после отбора более активными его конкурентами.
Первый секс случился в 17 лет на вечеринке в квартире друга, где было много алкоголя и бывших одноклассников. Будучи сильно пьян, он заснул, а проснулся от того, что кто-то делал ему минет. «Страстной партнершей» оказалась одна из бывших одноклассниц, страшненькая тихоня – хорошистка. Первая ночь любви завершилась через несколько секунд его неожиданной эякуляцией, а «соблазнительница» выбежала из комнаты. Утомленный «бурным сексом», Бульба не бросился вдогонку, и через некоторое время заснул. На следующий день он позвонил свое даме сердца, они начали встречаться, через 10 месяцев она забеременела. Свадьбу сыграли, когда невеста была на 7 месяце. У молодой пары родилась здоровая хорошенькая девочка. И, с 19 лет пациент вынужден был стать отцом семейства. Впоследствии у него еще было несколько случайных совокуплений, преимущественно в алкогольном опьянении, на квартире у друзей, и один раз на корпоративе в женском туалете. Инициаторами этих адюльтеров были излишне пьяные и напористые подруги и, однажды коллега, и после кратковременных неуклюжих промискуитетов пациент убеждался в алчности, порочности и низости женщин, которым только и надо, что его «крепкое плечо», зарплата и дача. Секс же был чем-то сродни облегчению от похода в туалет: без напряжения, быстро, и физиологически приятно.
Из года в год частота половых контактов с женой падала: с 2 – 3 раз в неделю в первые годы брака, до 2 в месяц в возрасте 30 лет. К 40 годам частота сократилась до 5 – 6 раз в год. Сказались невысокая половая конституция, злоупотребление пивом, поглощение жирной и мучной пищи, а также отсутствие физической активности.
Анамнез заболевания.
Пациент считает, что его болезнь началась «с того момента как он женился», основной причиной считает семейную жизнь, в частности, жену и тёщу. Они «не давали свободы», «не мог делать то, что мне хочется», «приходилось впахивать целыми днями». «Единственная радость - выпить пивка с друзьям, …посидеть в гараже, сгонять на шашлыки... Из-за семейных стрессов приходилось больше пить чтобы расслабиться, ну, и конечно, «хорошенько закусить»…, «из-за этого растолстел». Спортом не занимался, причина: «некогда, с работы домой, поел, полежал, пора спать, чтобы завтра на работу. В пятницу выпить – это святое, в выходные на дачу гонят работать, там шашлык – коньяк, и опять на работу». Считает, что из-за постоянных стрессов нарушился сон. Из-за возраста болят колени и спина, начал рано просыпаться. На вопрос о проблеме лишнего веса, отвечает, что проблемой это не считает – «все такие, и батя мой такой был», «худеть поздно уже, что это за мужик такой буду - дрыщь».
Объективный статус.
Соматический статус. Исследование биологического возраста.
Рост 176 см., вес 94 кг, талия 112 см. Биологический возраст не соответствует паспортному.
1. Проба с приседаниями (изменение скорости сердцебиения после 30 приседаний), увеличился на 51 удар. Возраст более 60 лет;
2. Щипковая проба (восстановления цвета кожи тыльной стороны кисти после щипка в 5 секунд до исходного цвета), 13 секунд. Возраст около 50 лет;
3. Касание пола руками при наклоне вперед. Пальцы на уровне середины голени, около 50 лет.
4. Сцепление рук в «замок» позади лопаток. Не смог коснуться. Более 40 лет.
5. Устойчивость в позе стоя на одной ноге с закрытыми глазами, руки в стороны. 12 секунд, возраст около 60 лет.
Итого, средний биологический возраст 55 лет.
Индекс массы тела: 36,16. Ожирение 2й степени.
Утренняя эрекция отсутствует.
Психический статус.
Ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Сидит в закрытой позе. На вопросы отвечает после некоторого раздумья, ответы, в основном односложные. Заметно оживляется при разговоре об алкоголе (симптом Виноградовой). «Закрывается» при вопросах о сексе, также при этом выражена вегетативная реакция в виде гиперемии лица и потливости. Речь бедная, использует мало прилагательных, сложноподчиненных предложений.
Не имеет конкретных планов на отдаленное и ближайшее будущее. Не проявляет интереса к обсуждению книг, фильмов, внешней политики, науки, живописи, скульптуры, музыки, планов на собственное будущее, будущего ребенка.
Сферы интересов ограничены рыбалкой, футболом, планами на ближайшие выходные, выплатой кредитов, ценами на продукты, взаимоотношениями с женой и тещей. Будущее воспринимает негативно, видит в «черном свете». Волевой компонент ослаблен: нет намерения что-нибудь предпринять для изменения существующего положения. Несколько тревожен: отмечает периодическое беспричинное чувство беспокойства и тревоги и ожидания, что «что-то плохое может произойти».
Диагноз:
Бульба памяркоуная. Инверсия половой роли средней степени. Ранний мужской климакс. Тревожно - депрессивный синдром, метаболический синдром, ожирение 2й степени, диабет 2го типа под вопросом, эректильная дисфункция.
Рекомендации.
1. Соматическое обследование:
Профиль артериального давления, с последующей нормализацией.
Анализ крови:
- уровень гормонов: тиреотропный, тироксин, тестостерон, эстрадиол, кортизол;
- глюкоза крови, инсулин;
- холестерин, ЛПНП, ЛПВП;
- толерантность к глюкозе;
В дальнейшем коррекция возможных отклонений.
2. Питание: нормализация веса до 80 кг, снижение калорийности питания и соотношения жиры /белки /углеводы, режим питания.
3. Физическая активность: постепенное повышение под контролем специалиста
4. Особое внимание! - Тренинг способности принятия решений и принятия ответственности, целеполагания и способов достижения целей.
Прогноз.
Положительный при следовании рекомендациям.
ВСЕ ПЕРСОНАЖИ ВЫМЫШЛЕНЫ, ВСЕ СОВПАДЕНИЯ С РЕАЛЬНЫМИ ЛИЧНОСТЯМИ АБСОЛЮТНО СЛУЧАЙНЫ!
Nomen illis legio!
