Когда я спрашиваю у своих пациентов, есть ли у них какие-то хронические заболевания пищеварения, практически каждый раз я слышу такую фразу: «У меня хронический гастрит, как и у всех». Думаю, я не ошибусь, если предположу, что большая часть людей, читающих эту заметку, также считают, что у них есть это заболевание. Но самая любопытная деталь заключается в следующем: почти всё, что знают пациенты о хроническом гастрите – неправда. Поэтому сегодня мы попробуем разобраться, что такое – этот вездесущий хронический гастрит, почему им болеют все подряд, что с ним делать и чего от него ждать.
Для начала определимся, что такое хронический гастрит. Вроде бы ничего сложного: гастрит – это воспаление желудка (в основном, его слизистой оболочки). Даже само название говорит об этом: суффикс –ит всегда обозначает воспаление какого-то органа, например «аппендицит», «тонзиллит» и т. д. Вообще воспаление – это не какое-то абстрактное понятие, а совершенно конкретное явление, которое лучше всего можно увидеть под микроскопом . Заключается оно в том, что различные клетки имеющие хоть какое-то отношение к иммунитету, в первую очередь лейкоциты, проникают в определенный орган и начинают разводить в нем активную деятельность. Поэтому, когда врач-морфолог видит под микроскопом в каком-либо образце (говоря медицинским языком, в биоптате) скопления этих самых лейкоцитов, то он говорит, что орган воспален. Наоборот, если скоплений лейкоцитов нет, то и воспаления тоже нет.
Как же наиболее точно выявить хронический гастрит? Ответ вполне логичен – нужно отщипнуть кусочек слизистой оболочки желудка и рассмотреть его под микроскопом – увидели скопления лейкоцитов – диагноз готов, не увидели – нет и хронического гастрита. Таким образом мы получили первый и самый важный вывод: хронический гастрит – это совершенно конкретное явление, которое видно под микроскопом. Давайте посмотрим, как он выглядит:
А вот эта слизистая желудка напичкана лейкоцитами - видите кучу мелких клеток с темно-синими ядрами? Такая слизистая нам не нужна! (фотографии честно стырены с какого-то англоязычного патологоанатомического ресурса).
И вот с этого момента начинаются все проблемы. Как ставят диагноз гастрита обычно? Человеку проводят гастроскопию (она же ЭГДС, ФГС и пр.) во время которой эндоскопист видит, что слизистая желудка красноватого оттенка. А раз она красная, значит она какая? Правильно – воспаленная! Естественно, эндоскопист пишет в заключении «хронический гастрит». Вроде бы все логично.
Загвоздка, однако, заключается в том, что слизистая желудка краснеет не из-за воспаления как такового, а из-за расширения ее сосудов. Сосуды же слизистой желудка (как и многих других органов) могут расширяться из-за чисто механического раздражения. Попробуйте ущипнуть себя или просто хорошенько потрите одну ладонь о другую, и кожа обязательно покраснеет. Не будем же мы говорить, что она при этом воспалилась! С желудком то же самое – его механическое раздражение во время гастроскопии может приводить к гиперемии, то есть к покраснению. Кроме того краснота слизистой желудка – признак достаточно субъективный – одному эндоскписту слизистая кажется красной, а другому розовой. Поэтому, хотя покраснение слизистой желудка и может говорить о гастрите, признак этот не очень надежный, и однозначно судить о том есть хронический гастрит или его нет можно только после исследования биоптатов слизистой желудка, которые как раз при гастроскопии и получают.
Надо сказать, что существует исследование определенных веществ в крови, содержание которых при хроническом гастрите меняется. Однако надо понимать, что это исследование показывает изменения в желудке лишь косвенно, поэтому информативность его гораздо ниже, чем у биопсии.
Следующий интересный факт касается симптомов хронического гастрита. Спроси любого школьника, как проявляется хронический гастрит, и он обязательно ответит: болями в желудке, тошнотой и даже рвотой, тяжестью в животе и так далее. И будет абсолютно не прав. Хронический гастрит за редкими исключениями, о которых я расскажу ниже, не имеет внешних симптомов. Никаких. Вообще.
Звучит как ересь, не правда ли? Но давайте попробуем разобраться, как гастроэнтерологи дошли до такой дикой идеи. Если предположить, что хронический гастрит проявляется какими-то внешними симптомами, к примеру болями, то мы получим вполне логичный вывод: чем тяжелее гастрит, тем сильнее боли. Однако на практике эта закономерность абсолютно не работает. Многочисленными исследованиями твердо установлено, что никакой значимой взаимосвязи (опять же за редкими исключениями) между наличием и тяжестью гастрита (которую оценивают помощью изучения биоптатов желудка) и наличием и тяжестью болей нет. Говоря проще, есть толпа людей с болями в желудке но без гастрита и такая же толпа без болей, но с тяжелым гастритом. Это справедливо и для всех остальных симптомов. Поэтому, как бы парадоксально это ни звучало, по болям, чувству тяжести, тошноте, прости, господи, поносам и по каким-то другим симптомам судить о гастрите совершенно не возможно. Откуда берутся боли в желудке, если они не связаны с хроническим гастритом – это отдельный очень сложный вопрос, которому следовало бы посвятить отдельную заметку (отчасти я уже писал про это в заметке про функциональные болезни).
Итак, давайте твердо запомним следующее: хронический гастрит чаще всего не имеет абсолютно никаких симптомов и устанавливается исключительно на основании биопсии слизистой желудка. Иногда хронический гастрит можно диагностировать с помощью гастросокопии, если работает опытный эндоскопист, и он использует высококлассную оптику, но это идеальная ситуация, и встречается она очень не часто, что в России, что в остальном мире.
Поехали дальше. Что является причиной хронического гастрита? Здесь нас ждет очередная, еще более еретическая мысль: питание, вероятно, не имеет к хроническому гастриту никакого отношения. На самом деле, ничего странного здесь нет. Вспомните, что содержится в желудочном соке. Правильно – соляная кислота. При этом ее рН достигает значений порядка 1,5-2, то есть эта дрянь достаточно едкая. При этом желудок такую кислотность переносит, как правило, вполне нормально и было бы странно предположить, что на его слизистую каким-то отрицательным образом будут действовать пепси-кола, чипсы или кусок шашлыка, сдобренный красным перцем – желудку все это, что слону дробина. Да и каких-то достоверных сведений о том, что «неправильное» питание может привести к развитию хронического гастрита, нет. Конечно, многие замечали, что от острой или жирной пищи может болеть желудок, но вы, разумеется, помните – боли и гастрит это две параллельные и обычно не связанные между собой вещи.
Наиболее распространенные причины хронического гастрита обозначают латинскими буквами A, B и C. A – это аутоиммунный гастрит – не очень частое заболевание, поэтому про него писать особого смысла нет. В – это самый распространенный бактериальный (Bacterial) гастрит – связан он с довольно известной бактерией Хеликобактер пилори (или Пилорический хеликобактер), которая обитает в желудке и вызывает там воспаление. Бактерия эта встречается у 65–92% людей, и именно поэтому хронический гастрит является настолько распространенным заболеванием. И наконец С (Chemical) - это химический гастрит, который тоже встречается достаточно часто. Связан он либо с забросом желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок, либо с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов или антиагрегантов (что, по большому счету, одно и тоже) – первые принимают как жаропонижающие или обезболивающие, вторые, как говорят сами пациенты, для «разжижения крови» - обычно это препараты ацетилсалициловой кислоты (которые, кстати, вовсе не разжижают кровь, а препятствуют «склеиванию» тромбоцитов но речь сегодня не об этом). С этими лекарствами связан один интересный момент – действие их обусловлено тем, что они снижают выработку так называемых простагландинов. Простагландины эти отвечают за воспаление и боль, но одновременно способствуют регенерации слизистой желудка. Поэтому не имеет особого значения – принимает ли человек обезболивающее в таблетках или ставит в виде укола: выработка простагландинов снижается, защитные свойства слизистой желудка ухудшаются, а там уже и до гастрита или язвы недалеко. Так что будьте осторожны, особенно с «кроверазжижающими» препаратами - это хорошие лекарства, но принимать их следует только по назначению врача. Ну это так, к слову пришлось.
Теперь мы знаем причины хронического гастрита и, соответственно, знаем как его лечить.
Все достаточно просто, если гастрит связан с бактерией Хеликобактер, то надо эту бактерию уничтожить, что и делается с помощью антибиотиков. Весьма показательно, что если человека с гастритом, которого беспокоят боли в желудке вылечить от этой бактерии (а это основная причина гастрита!), боли почти никогда не проходят надолго. Это еще раз подтверждает тот факт, что боли с гастритом все же не связаны. И лишь в небольшом проценте случаев после излечения от хеликобактерной инфекции пациенты испытывают стойкое и длительное облегчение - в этом случае можно предполагать, что боли все-таки возникали из-за бактериального гастрита. Хотя и тут не все однозначно, да и шут с ним.
Если же гастрит связан с приемом лекарств, то эти лекарства по возможности отменяют. Такая возможность есть не всегда: например, у человека, страдающего ишемической болезнью сердца, мы не будем отбирать ацетилсалициловую кислоту, которую он принимает для профилактики инфаркта, ведь инфаркт гораздо опаснее гастрита.
Однако встает резонный вопрос: если хронический гастрит никак человека не беспокоит, зачем же его вообще лечить? Все дело в том, что гастрит опасен своими осложнениями и, в первую очередь, развитием рака желудка. Хронический гастрит с течением времени может (далеко не у всех) как бы эволюционировать: сначала имеется простое воспаление слизистой оболочки, затем оно может приводить к уменьшению количества желудочных желез (в этом случае говорят, что гастрит атрофический) и/или к замещению эпителия слизистой желудка на эпителий кишечного типа (это называется метаплазией), а дальше к более грубым нарушениям структуры эпителия слизистой оболочки – к так называемой дисплазии. Дисплазия – это наиболее неблагоприятное явление, поскольку при ней риск развития рака желудка довольно высокий. Поэтому при ее выявлении требуется или тщательное наблюдение или эндоскопическое удаление измененных участков слизистой оболочки (в зависимости от того, насколько эта дисплазия выражена). При атрофии и метаплазии риск развития рака желудка несколько выше, чем среднестатистический, поэтому, хотя эти состояния также считаются предраковыми, они ни в коем случае не являются поводом для паники. Атрофия и метаплазия опять же требуют периодического эндоскопического наблюдения. Периодичность этого наблюдения четко не определена и устанавливается лечащим врачом индивидуально. Еще раз подчеркну, что хронический гастрит заканчивается раком желудка лишь в очень небольшой части случаев. Все-таки хронический гастрит есть у 60-90% населения (помните про распространенность хеликобактерной инфекции?), а рак желудка развивается меньше, чем у 1 процента людей.
Как вы уже догадались, выявить атрофию, метаплазию и дисплазию можно в первую очередь с помощью исследования биоптатов слизистой оболочки. Справедливости ради надо сказать, что гастроскопия с применением специальных режимов также способна выявить измененные участки слизистой желудка, однако исследование биоптатов обладает гораздо большей точностью.
Итак, какие мы можем сделать выводы:
1.Хронический гастрит – это диагноз который ставится почти исключительно по биопсии слизистой желудка, просто потому что других точных методов диганостики не существует. Только имея на руках данные биопсии, можно точно утверждать, есть ли гастрит и какой он: простой, атрофический, с метаплазией или дисплазией.
2.Хронический гастрит не дает болей в желудке и вообще не имеет никаких внешних проявлений, за редкими исключениями.
3.Хронический гастрит не связан с «неправильным» питанием, а чаще всего вызывается бактерией Хеликобактер пилори или некоторыми лекарствами.
4.Основной смысл лечения хронического гастрита заключается в профилактике развития рака желудка (и язвы тоже, поскольку причины ее возникновения практически те же, что и у гастрита).
Во как! Не болейте!
