Нейролептики + Психиатрия

Предыдущая часть: https://pikabu.ru/story/vnutri_shizofrenii_chast_4_5236200.

Помимо лекарств, очень редко, но все же применяется еще электросудорожная терапия (про инсулинокоматозную у меня нет информации). Сохранение таких методов связано не только не с садистскими наклонностями врачей, а с существованием феномена полной резистентности к лекарствам. Этот метод всегда предлагается как «опция отчаяния», когда других вариантов просто нет. Не помогает ни одно лекарство, психоз очень выраженный, с агрессией, с суицидальными наклонностями и т.д. В таких случаях, по сути, ничего более не остается. Иногда применение ЭСТ позволяет преодолеть резистентность к лекарствам, и к нему не возвращаются. Иногда не помогает даже он, к сожалению (но это большая редкость). Метод весьма опасный, по сути, это вызывание судорожного припадка при помощи электрического тока. Нередко встречается амнезия на предшествующие (ретроградная) или последующие (антероградная) события длительностью до нескольких недель или месяцев (!). После ЭСТ бывает продолжительное нарушение запоминания и ухудшение качества мышления. Метод очень жестокий, поэтому применяется только с согласия представителей пациента и только в самом последнем случае. Сейчас применяется так называемая «модифицированная ЭСТ», ток специальным образом модулирован, а электрод накладывают только с одной стороны головы (реже осложнения). Механизм действия ЭСТ до конца не ясен, ибо изобрели его в те времена, когда о мозге знали очень мало. По всей видимости, разряд тока вызывает «перезагрузку» нейрохимических механизмов, в связи с чем возможно изменение работы тех звеньев, которые запускают болезнь. В любом случае, этот метод очень неизбирателен и действие его спорно, о чем много раз было сказано с момента открытия нейролептиков.

Очень зря обходят стороной и такой метод лечения, как психотерапия. Да, психотерапией невозможно заниматься в момент острого психоза, когда больной скорее включит вас в бредовую систему, чем послушает, о чем вы ему рассказываете. Однако после стабилизации состояния, когда больной «приземляется», лечение словом ему очень пригодится. Дело в том, что каждое пережитое обострение оставляет не только «шрамы» в ЦНС (в виде более глубокого нарушения механизмов регуляции психики), но и очередной «проигрыш болезни» в сознании больного. Каждый больной надеется, что прошедший приступ был последним, и каждый больной чувствует, как рухнула очередная надежда, когда выходит из приступа. Это очень бьет по самооценке, по восприятию себя и своего места в обществе, очень часто приводит к депрессии. Больной чувствует одиночество (ведь он с болезнью один на один), печаль по поводу того, что жизнь проходит мимо и многие другие негативные эмоции. И самое главное – чем он провинился в жизни, что получает такое наказание? Чем он заслужил очередное погружение в сумасшествие? Ведь нередко это происходит, скажем, перед важным событием (свадьба, окончание вуза и т.д.), срывая все планы на несколько месяцев. Как бы мы ни старались заглянуть в природу болезни, нельзя забывать о том, что человек – не машинка с множеством рычажков, которые просто надо переключить в нужном порядке. Биологизация в психиатрии, на мой взгляд, серьезная проблема, вызванная изоляцией медицины от философии. Человек остается личностью даже в серьезной болезни, и нужно все же стремиться ему помочь на самом банальном уровне – поддержкой. Негативная симптоматика, скорость и степень прогрессии шизофрении находятся в значительной связи со степенью социализации больного, с тем, насколько одиноким и изолированным он оказывается.

С другой стороны, есть немалая проблема психологизации шизофрении, начатой с популярной некогда психоаналитической теории. Полностью отказываясь признать существование органического субстрата шизофрении, адепты психоаналитической школы пытались собрать воединое расколотое «Я» пациента, ссылаясь на различные детские травмы и нереализованные желания в качестве причины развития заболевания. Не отменяя пользы психотерапии, все же следует сказать, что такой подход в той же мере является крайностью, и себя совершенно не оправдал. Попытки откопать психологические причины шизофрении приводили либо к временному облегчению, либо к метаморфозу симптомов (например, иногда психоаналитикам удавалось убрать голоса в одной части головы больного, но в другой части их становилось вдвое больше), либо к обострению процесса. Кстати, больным шизофренией нельзя употреблять алкоголь и другие психоактивные вещества, а также нежелательно заниматься психотехниками (например, медитацией). Есть немало случаев, когда пришедшие в кружок медитирующих больные впоследствии госпитализировались, поскольку в процессе медитации впадали в кататонический ступор. Психотехники, как и психоактивные вещества, в той или иной степени задействуют дофаминергическую передачу, что, вероятно, и порождает такие феномены. По той же причине нередки обострения накануне или во время стрессов (сессия, свадьба, похороны и т.п.).

Последним пунктом хотелось бы упомянуть движение антипсихиатрии, начавшееся в 60-е годы. Его затруднительно назвать организованным движением, поскольку оно объединяет очень большое количество различных критических мнений касательно психиатрии. Часть из этих мнений является вполне конструктивной критикой, которая положительно повлияла на психиатрию как науку и практику, но другая часть – это лютая античеловеческая ересь, происходящая от полного невежества. Как водится, в нашей стране с легким опозданием тоже поднялись схожие настроения. И, как водится, переняли не самые адекватные идеи. Нередко встречаю в инете лозунги, что психиатрия не наука, что психических заболеваний не существует (ничего не напоминает?), а лечение – это всего лишь карательная мера со стороны государства, чтобы ограничить «оригинальные и необычные» умы. Попытки сугубо психотерапевтического лечения шизофрении также относятся к ветке антипсихиатрии. Таким образом, если у пациента голоса в голове – это просто его мировоззрение, его способ восприятия, и его не надо лечить. Правда, ничего не сказано на случай, если голоса приказывают ему взять топор и крошить всех подряд. Ничего не сказано и на случай, если он хочет покончить с собой от того, что ему говорят голоса.

Все лекарства в антипсихиатрии есть зло и, даже если признается существование шизофрении, то лекарственное лечение лишь ухудшает течение. Негативной симптоматики тоже не существует – вся она происходит именно из-за лекарств.

И подобных точек зрения на разные аспекты психиатрии еще очень много. Нередко к движению примыкают либо сами больные из числа отказавшихся от лечения, либо их родственники, которые решили лечить больных самостоятельно. При этом сторонники антипсихиатрии забывают то, о чем я говорил выше – течение болезни до открытия нейролептиков. Да, вторичная негативка – большая проблема, но без лекарств негативные симптомы тоже возникают. Нарушение познавательных процессов действительно вызывается лекарствами, но без них оно тоже возникает. В большинстве своем, самая заметная часть антипсихиатрического движения – это невежественные люди с эпатажными лозунгами.

Тем не менее, у этого движения есть положительный вклад. В частности, с 60-х серьезно улучшили условия содержания больных, снизили применение ограничивающих средств (типа смирительных рубашке, ныне уже не применяемых), прислушались к жалобам больных на побочные эффекты, делающие жизнь мучительной. Таким образом, ни психиатры, ни антипсихиатры не являются святыми мучениками на алтаре науки и гуманизма. Есть лишь развитие науки, адекватная критика и информационный мусор, который обычно и звучит громче всего.

На этом я заканчиваю посты про шизофрению. Следующей темой, как и обещал, будет эпилепсия. А потом биполярное аффективное расстройство.

Есть ли возможность снизить риск повторной госпитализации, если вас уже госпитализировали в психиатрическую больницу с психозом ? Скорее всего доктор при выписке рекомендовал вам принимать поддерживающее лечение. Существует множество препаратов для этого, но есть и те, которые помогут избежать обострения и госпитализации лучше, чем остальные. Конечно, с учётом клинической картины, переносимости, индивидуальных особенностей.
Согласно данным исследования Real-World Effectiveness of Antipsychotic Treatments in a Nationwide Cohort of 29 823 Patients With Schizophrenia (Исследование было опубликовано 7 июня в JAMA Psychiatry) наибольшее снижение числа поворотных госпитализаций было при использовании инъекционного пролонгированного препарата палиперидон (инвега) HR (степень риска) 0,51.
На 2 месте был клозапин (азалептин) и зуклопентиксол депо (клопиксол депо) HR 0,53.
На 3 месте оказался риск при использовании пролонгированных препаратов перфеназина (Trilafon decanoat в РФ не зарегистрирован, имеется только таблетированная форма этаперазин) и оланзапина (зипадера в РФ не зарегистрирован, есть в Украине) HR, 0,58.
Самые большие риски были при использовании таблетированных форм флупентиксола (флюанксол) (HR 0,92, кветиапина (сероквель) (HR 0,91) и таблетированного перфеназина (этаперазина) (HR, 0,86).
Исследование подтвердило то, что инъекционные длительно действующие формы препаратов (пролонгированные) благоприятнее в долгосрочной перспективе и приводят к меньшему числу повторных госпитализаций, за исключение клозапина который также эффективно снижал риск. В результате исследования получены выводы, что применение клозапина и пролонгированных форм препаратов на 20-30% снижает риск повторной госпитализации.
На сегодняшний день можно рекомендовать переходить на пролонгированные формы препаратов, это удобно, снижает риск обострения и госпитализации.
PS. В исследовании рассмотрен не все препараты, так например нет рисперидона консты, нет аристады (арипипразола лауроксила, но этот препарат только одобрен FDA, зато частота инъекций 1 раз в 2 месяца), но вывод в любом случае в пользу инъекционных пролонгов.
Автор А. А. Гилёв

Долго думала, о чём ещё можно написать интересненького, истории приберегу на потом, а пока напишу о нашем с коллегой опыте.

Предыдущий заведующий нашей кафедры был врачом очень серьёзным, опытным и умным дядькой, и среди своих докторов практиковал теорию в духе "Что даёшь пациенту - пробуй сам". Таким образом, он перепробовал все нейролептики, имеющиеся в больничной аптеке на то время.

О нейролептиках и в принципе препаратах, использующихся в психиатрии, среди обывателей ходят просто немыслимые слухи и байки: "это же наркотики! на них можно подсесть!!!11", "они сделают тебя овощем!", "Галоперидол вызывает глюки!" и т.п. Естественно, всё это не так.

Нейролептики (даже с активирующим действием) призваны для того, чтобы как раз подавить продуктивные (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение) симптомы заболевания. Я не буду углубляться в психофармакологию, так как наверняка это будет не совсем понятно и скучно.

В общем, решили мы с коллегой последовать завету опытного доктора и опробовать некоторые из них, а ощущения записать и поделиться друг с другом. Заранее хочу предупредить, что повторить данный опыт у вас, скорее всего, не удасться, так как большинство из этих препаратов очень сложно достать без рецепта. Ну, и предостеречь заодно - мы всё-таки были друг с другом на связи, все предупреждены, и в случае чего, без медицинской помощи не остались бы.

Итак, мой небольшой список:

1. Азалептин - довольно сильный препарат, я приняла таблетку в 50 мг и позже об этом сильно пожалела. Приняла и легла спать. Вырубило меня быстро, ночью я проснулась в туалет и не смогла встать. Шатало очень сильно, руки-ноги не слушались, я чуть не упала в коридоре. Спала часов 15 (кстати, от него ещё и текут слюни ночью - у пациентов это корректируется другими препаратами типа Циклодола), после этого в течение оставшегося дня ощущалась какая-то неловкость в теле, пальцах (сложно было завязать шнурки и застегнуть молнию). Голова при этом была абсолютно ясная, было очень необычно ощущать диссонанс - ты будто очень сильно пьян телом, а головой как стёклышко.

Коллега принимал в два захода 25 мг и через пару часов ещё 25 мг. Сказал, что кроме небольшой сонливости ничего не почувствовал. На следующий день даже на машине на работу приехал как ни в чём ни бывало.

2. Аминазин - тоже достаточно сильный нейролептик, к тому же знаменит тем, что обладает гипотензивным действием (снижает давление, проще говоря). Засыпается с него мягче, ночью не штормит (хотя, возможно, это от небольшой дозы в 25 мг). Коллега отметил те же эффекты.

3. Галоперидол - вопреки мифу, заботливо созданному Иваном Охлобыстином, писавшим сценарий к "ДМБ", он используется не для, а от галлюцинаций. Чаще всех других препаратов вызывает экстрапирамидные нарушения (типа треморов, тиков, слюнотечения, некоторые пациенты описывают это словами "крючит" и "стёжит"). Назначается всегда в комбинации с Циклодолом (а вот он как раз при передозировке вызывает красочные галлюцинации, но выдаётся строго-строго по учётному рецепту, поэтому мы его не пробовали) для коррекции этих расстройств. Именно за неимением Циклодола, Галоперидол принять мы так и не рискнули, да ещё и коллега со скорой рассказал кулстори, как после смены сделал себе инъекцию Галоперидола и пошёл на лекцию. Незабываемые ощущения, будто из тебя тащат позвоночник и гнут в обратную сторону, и при этом ты будто прирос к стулу на несколько часов - обеспечены.

4. Рисполепт - рубит очень сильно, и при этом шатает. Но, в отличие от Азалептина и Аминазина, с этим сном можно кое-как бороться - если не закрывать глаза, то вести какую-то деятельность вполне возможно. Принимала я 2 мг - это средняя доза.

5. Сульпирид - нейролептик активирующий. Я его не принимала, принимал коллега. Сказал, что бодрит очень круто, голова свежая, работоспособность хорошая. Даже немного потряхивало.

6. Феназепам - честно скажу, на фоне предновогодних стрессов со сдачами отчётов и закрытиями историй мы на нём вдвоём сидели больше трёх недель. Это не нейролептик, это транквилизатор (проще говоря, успокоительное) с хорошим противотревожным действием. В таблетках очень мягко "проваливает" в сон, расслабляет мышцы и тебе вообще на всё пофиг и ничто не тревожит. В общем, концентрат умиротворённости, я бы это так описала. При этом утром легко просыпаешься со свежей головой.

Огромнейший минус - на него подсаживаешься и со временем приходится увеличивать дозировку, чтобы заснуть, при несвоевременной отмене (больше двух недель) вызывает жуткую бессонницу. Видела парочку пациентов, сидящих на нём годами, у которых при слове "Феназепам" загораются глаза, и они с лицом кота из Шрека выпрашивают на него рецепт. А ещё он очень сушит мозги и превращает в заторможенную сомнамбулу.

7. Атаракс - тоже транквилизатор, но не вызывающий привыкания. Более сонливый - утром встать практически нереально, в течение дня постоянно хочется спать. Отлично помогает справиться с аллергическим зудом и зудом на нервной почве. С помощью него мы "ссаживаем" пациентов с Феназепама.

До остальных популярных препаратов дело не дошло, так как нужно было дать печени отдохнуть, заодно проконтролировать это дело с помощью анализов. Антидепрессанты не пили потому, что большинство из их начинает действовать только спустя 2-3 недели после начала приёма, да и дефицита медиаторов, вызывающих депрессию, у нас не было.

Данный опыт очень пригодился в дальнейшей практике - теперь пациенту, особенно первичному, гораздо проще объяснить, что его ожидает, развеяв все его сомнения и страхи.