Прочитал комментарии к посту Почему мы назначаем фуфло. К сожалению, они достаточно однобоко освещают проблему на которую указывает топик стартер. Коренная причина немножко глубже и, как и все коренные проблемы, она касается функционирования системы здравоохранения и системы лекарственного обеспечения населения. Давайте рассмотрим вопросы на которые ТС указал (тема: назначение фуфломицинов).
1️⃣ Нас никто не учил, что это не работает.
К сожалению соглашусь, и это системная проблема. Я уверен, что масса врачей со мной не согласятся, но я считаю, что эта проблема проистекает из восприятия самими врачами что в медицинской профессии важно и престижно, а что не очень. Например, , по-моему, три предмета (кстати, достаточно трудные для зачета) исключительно важны для достижения положительного клинического результата. Это патофизиология, клиническая фармакология,и эпидемиология, но их оттеснили на второй план - студенты их сдают, потому, что должны, и потом сразу забывают. Если кто-то думает, что я неправ, я вам скажу, что клинических фармакологов просто нет, это такой штучный товар, даже трудно объяснить. Клинических эпидемиологов несколько больше, но и них кот наплакал. В итоге, многие врачи реально не знают фармакокинетику и фармакодинамику тех лекарственных препаратов, которые назначают. А про патофизу - тут недавно я встретил врача с развитым клиническим мышлением. Все знает, что на что влияет, почему, что будет если оставить так, а что будет если назначить такое-то лечение. Очень удивился, такие специалисты редкие.
Я добавлю и то, что студенты не сами придумали шкалу важности определенных предметов, это им передают гласно и негласно их профессора. Наконец, во время стажировки в больницах они видят, что клинического фармаколога консультируют редко, с эпидемиологом вообще не общаются и это сразу ставит крест на изучение этих областей.
Системная проблема и в том, что российская система здравоохранения жестко контролируемая. Органы управления здравоохранением являются не только регуляторными органами, они еще и операторы, т.е. управляют на микро-уровне. У врача нет необходимости изучать базу MEDLINE или COCHRANE, применять критерии AGREE2 для оценки достоверности информации, поскольку ему прописали стандарты оказания медицинской помощи, и если там возле арбидола написано 1, то он должен это назначить, хотя под этим, преднамеренно скажу “веществом”, нет никакой доказательной базы.
Думать своей головой, это опасно, кто знает, куда вас мысли уведут.
2️⃣ Опыт старших коллег.
Да, с этой проблемой тоже соглашусь, но не так, как написал ТС. Проблема касается внутрикорпоративной культуры. В медицине, старший коллега знает лучше вас, несмотря на то, что и в медицине, как и в любой другой профессии, встречаются разные уровни компетенции. Он не только знает лучше вас, он знает как ПРАВИЛЬНО. Поэтому, любая попытка сделать какую-то инновацию, сразу обречена на провал, если инициативу не инициировал завотделением. Я специально делал тест, спрашивал молодых врачей которые самосовершенствуются постоянно, что будет, если они попытаются лечить пациента не так, как принято в их отделении, но так, как описано в докладе с последнего конгресса. На меня смотрели как на дурачка и даже не пытались ответить. Поэтому, порядок такой: чтобы улучшить практику, необходимо изменить стандарт, чтобы изменить стандарт, инициативу должен дать федеральный минздрав, чтобы федеральный минздрав дал инициативу должно пройти мнооого времени.
В итоге, опираясь на опыт "старших, значит умных коллег", имеем практику в многих больницах что антибиотикопрофилактика перед операцией проводится цефтриаксоном место цефазолином, что даже после чистой операции продолжается антибиотикотерапия еще неделю, что пациента бреют перед операцией, хотя это не рекомендуется делать (ни перед родами!), что ВСЕМ делают механическую очистку кишечника, то бишь клизму, хотя и это не рекомендуется делать, и так далее. Это не про лекарства, но так, по ходу дела.
Поэтому, несмотря на то,, что молодой врач действительно должен обратиться к старшим коллегам за помощью, он не должен забывать на первый и второй закон Кларка и должен думать своей головой.
3️⃣ Сами верим.
Здесь я могу согласиться с фактом, но принять такую позицию не могу никак. Врачу сейчас доступна вся информация, опыт иностранных коллег, наконец, собственная история клинических случаев. Что мешает читать, или проводить исследования? Верить, что арбидол помогает от чего-то, равносильно вере в то, что завтра в три часа дня объявится Большой макаронный монстр.
4️⃣ Это удобно и просто.
Да, я с этим тоже согласен. Каждому из нас необходим определенных набор алгоритмов, которые помогают справиться с рабочей нагрузкой. Вообще, особенно в поликлиническом звене, 80% всех обращений это самые банальности, которые даже не требуют лечения. Алгоритм тут помогает справиться с нагрузкой и не думать, когда действительно не надо думать. Но все зависит от того, какого алгоритма врач выбрал придерживаться. Одну коллегу пациенты называли “та, которая не назначает лекарства”. На самом деле, она отличнейший врач, с глубокими знаниями фармакологии, поэтому, она назначает тогда, когда надо назначать. А когда не надо, она не назначает, сколько бы там пациент не визжал.
Но удобность и простота не могут быть оправданием для назначения фуфломицина. Наконец, пациент это “вещество” должен купить, а мы знаем, какая сейчас финансовая ситуация у народа. Поэтому, врач просто обязан обратить внимание и на этот аспект.
5️⃣ Пациент желает.
Во всех случаях проявления потребительского экстремизма (а “пациент желает” это и есть потребительский экстремизм) я обычно поддерживаю медработников. Но здесь все-таки поставлю точку. Если врач идет на поводу у пациента, назначает обследования, анализы и лекарства по желанию пациента, а не по медицинским показаниям, это очень и очень плохо. За свои деньги пациент имеет право купить что угодно, даже арбидол, но если врач выписывает рецепт на такое, это значит, что средства ОМС тратятся впустую, средства, которые необходимы другому пациенту. Я понимаю, что в стационарах арбидол уже в больничной аптеке, поскольку числится в списке ЖНВЛ и что деньги уже потрачены впустую, но это на совести мадам арбидол, не ко мне.
Моя философия очень проста: кабинет врача, это вам не парикмахерская “здесь оставьте длиннее, а это уберите”. Медицинская помощь оказывается на основании государственных регламентов и желание пациента не имеет совершенно никакого значения. Жалобы, да. Желания, нет.
Тут снова системная проблема. В здравоохранении, особенно в поликлиническом звене, работает много женского персонала. В некоторых поликлиниках ВСЕ участковые врачи женщины. По моему жизненному опыту, женщины в большинстве случаев стараются избежать конфликта, даже если это значит, что сделают так, как пациент хочет. Это неправильно, но я их понимаю.
6️⃣ Стационар.
“В защиту пациента выступают стандарты оказания помощи. У врача нет выбора.”
Нет, извините. У вас нет выбора касательно нозологии, вы обязаны назначить те лекарства, которые описаны в стандартах, но “моего соседа капают, а меня нет” относится не к свободе выбора, а к предыдущему пункту, потребительскому экстремизму. Что-то в неврологии я не видел много фуфломицинов, но если вы назначили пациенту физраствор или глюкозу по его требованию, чтобы и у него была капельница, кто вам виноват?
Кстати, я вообще в шоке. В моей стране немыслимо, чтобы кто-то требовал поставить ему капельницу, чтобы “очистить организм”. Здесь не только пациенты это требуют, но еще и врачи соглашаются на такое.
7️⃣ Требования страховых.
Страховая не требует, назначать фуфломицины. Они требуют, чтобы выполнялись стандарты и порядки оказания медицинской помощи. Поэтому не надо переводить стрелки на них.
*****************
Это все только комментарий к исходному сообщению. В нем не указаны системные проблемы, которые начинаются с определения, какие лекарства врач вообще имеет право назначать. Тут все упирается в формуляр лекарственных препаратов. Пример такого формуляра - список ЖНВЛ. На самом деле, система должна работать совсем по другому: формуляр должна определять сама медицинская организация, исходя из потребностей своих пациентов и из своих финансовых возможностей. Однажды утвержден, формуляр становится законом для всех медработников организации и врач не имеет права назначить пациенту ни одно лекарство, которое не находится в формуляре. Такой подход сразу уменьшает количество фуфломицинов (ведь формуляр проходит согласование на врачебной комиссии), остаются только те, которые уже внесены в список ЖНВЛ (понятно, что уже само их существование в этом списке позор для государства, но мы же не политики).
Второе, это вопрос доступности лекарственных препаратов. В моей стране ни один пациент не платит за лекарства больше чем 30% их стоимости. Для детей до 15 лет, лиц старше 65 и еще пары категорий все лекарства бесплатные. Для хронических больных лекарства практически бесплатные, участие в цене 10%-15%. Разницу в цене платит ФОМС, поэтому рецептурные лекарства жестко контролируются. У врача запросто могут отобрать право выписывать рецепты, если он там назначает всякую ерунду. И тут снова нет возможности назначить фуфломицин, поскольку за это ФОМС не будет платить.
