Я вчера на эмоциях сделал совершенно неинформативный пост, который набрал 1200+ рейтинга. Я врач, сейчас попробую очень обстоятельно объяснить свою точку зрения.
Тут будет несколько пунктов, и все на самом деле важные. Я их упрощу, чтобы это было возможно читать (и по любому, этот пост наберёт меньше и его увидит меньшее количество людей)
1. Давайте разберёмся с точки зрения статистики относительно эффективности пробиотиков для предотвращения диареи, вызванной антибиотиками.
Вот этот метаанализ пишет примерно следующее: подавляющее большинство исследований не показало эффективность, но если объединить все данные в одно исследование - то получаем доказательную эффективность.
Без пробиотиков риск диарея будет ~ 30% людей
С пробиотиками ~ 23% людей
Разница в 7%. Нужно дать пробиотики 13 людям, чтобы предотвратить одну диарею.
Речь идёт просто о диарее. Не о нарушенной микрофлоре (это уже додумывание). Не о серьёзных осложнениях (я не нашёл никакой информации о способности пробиотиков предотвращать псевдомембранозный колит).
Если бы пробиотики предотвращали серьёзные осложнения - они бы входили в гайдлайны на западе.
2. Коротко о медицинской статистике.
Статистика - это лучший способ оценивать эффективность разных препаратов. Но статистика - это не истина в последней инстанции. Доказательностью считается, когда некоторый параметр под названием "пэ" меньше 0.05. Что значит на самом деле? Это означает, что вероятность того, что статистическая связь, выявленная в результате расчётов реальна, а не объяснена случайным совпадением >95%. Но не равна нулю, всё равно есть сколько-то там процентов шанс, что это случайное совпадение.
Препаратов много, исследований много и действительно бывает, что мы получаем достоверные результаты, что нужно делать так-то. А потом оказывается, что так случайности совпали в том исследовании, и так не нужно было делать. Это статистически неизбежно. Есть совершенно потрясающее видео об этом у Веритассума (на английском).
Помимо этого, у исследований есть конфликты интересов, плохие дизайны исследований, закравшиеся ошибки (bias), которые без специально намётанного глаза не выцепишь.
Врачи общей практики не должны заниматься тем, чтобы смотреть исследования. Они должны полагаться на других людей, которые составляют рекомендации. Рекомендации могут ошибаться, но с намного меньшей вероятностью, чем если каждый будет придумывать что ему делать.
3. О работе врача общей практики / терапевта.
Есть стойкое мнение, что такой врач только работает с пневмониями, ОРВИ и больничными, а остальных просто направляет к другим специалистам. Конечно, есть и такие врачи. Но это очень печально. В действительности, как должно быть, врач первичного звена - это эдакий "знаток" из передачи "Что Где Когда", который знает очень много сухих фактов из гайдлайнов и методических рекомендаций. В каких случаях что и как делать. Он должен знать наиболее конкретную, выпуклую, важную информацию о почти всех болезнях, встречающихся в медицине. Как лечить человека с 5ю хроническими заболеваниями, чтобы препараты против одного - не вредили другому. Как распознать редкое заболевание у человека, хотя он пришёл с другой проблемой. Как знать динамику многих болезней в достаточной мере, чтобы удержать пациента от ненужных анализов.
4. Почему "фуфломицины" - плохо?
Помимо того что они стоят денег есть более веская причина.
Врач первого звена - это не занимается искусством или наукой. Он как "Вассерман в армии" - должен поступать как робот, по уставу в 95% случаев и знать достаточно, чтобы обоснованно изредка поступать иначе. Он должен оперировать конкретными знаниями, на которые можно положиться. Если у него в голове: "гепатопротекторы, сейчас подберём подходящий, надо сдвинуть провоспалительные цитокины в сторону противовоспалительных цитокинов,..." то у него нет места для реальных, важных знаний, которые спасают жизни (например намного важнее знать, правильный алгоритм для назначения антибиотиков, чем давать пробиотики. Неправильный алгоритм назначения антибиотиков может аукнуться вплоть до самых печальных последствий, а пробиотики - это минус 7% шанс диареи, которая ни на что не влияет).
Фуфломицины - это плохо потому что они засоряют информационное пространство и низводят работу врача первичного звена.
5. Самый важный момент, касающийся психосоматики.
Многие терапевты скажут (те, кто этого не скажут - видимо, в глухом танке), что половина людей приходит к ним с психосоматическими проблемами. Точнее как. Есть какая-то проблема, требующая анализа и наблюдения, но жалобы большей частью обусловлены психическими процессами. И эти люди - те, кому так "заходят" вот эти всякие разные био-лечения и постановки несуществующих диагнозов.
Вот только это не в их интересах.
Возьмём, например хронический катаральный гастрит - диагноз, который у нас ставят во много раз чаще, чем в штатах (по памяти раз в 7 что ли).
В реальности, в 6 из 7 случаев, это не гастрит. Это желудочная диспепсия.
В таких вещах есть и психологический компонент и соматический. Кишечник/желудок может как-то реагировать на что-то, мозг может подхватывать эти сигналы и воспринимать их хуже, чем они есть. Причём у кого-то это может быть большей частью психологические переживания, которые нашли выход, "прицепившись" к непонятным, но безобидным симптомам.
А у кого-то это может быть больше соматические проблемы, но не оформившиеся в реальное заболевание.
И знаете что? Моё мнение, что общая медицина должна быть чёткой и очень конкретной и доказательной именно для того, чтобы можно было сказать человеку, чтоб он не боялся, у него нет конкретного соматического заболевания, чтобы можно было снять ту часть тревоги, что относится исключительно к здоровью. Что со здоровьем ничего не будет. Тогда, с меньшей тревогой будет проще исследовать психические процессы.
6. Как в штатах работают с психосоматикой.
Человек приходит к врачу общей практики, рассказывает. Врач оценивает необходимость дальнейших исследований и направлений к узким специалистам. Если он понимает, что не надо: "Нет оснований полагать, что это что-то серьёзное, но если будет ухудшение или появятся новые симптомы - вы обязательно приходите. Плюс, приходите в любом случае через N времени." И так можно 5 раз прийти к врачу и он будет говорить одно и то же.
И это правильно. Объясняю почему.
6А. Почему это хорошо для здравоохранения?
Разгружаются узкие специалисты, КТ, МРТ от ненужных посещений
6Б. Почему это хорошо для пациента?
Хороший врач не пропустит появление реального заболевания, он сам перестрахуется и отправит куда нужно, если будут сомнения. А беспорядочная сдача анализов вносит хаос в котором очень легко будет пропустить что-то.
За счёт постоянного контакта формируется доверие к специалисту. Сам факт этого контакта снижает тревогу, и симптомы проходят. У кого не проходят - их направляют на дообследование и к психотерапевту, но это уже намного меньший процент, кому нужна психотерапия (которая - недешёвое удовольствие).
6В. Почему это хорошо для врача.
Раздражённость, желание чтобы их пролечили именно так как они хотят, постоянная пляска между разными специалистами - это всё типичное отыгрывание разных психических проблем. Но врач общей практики - он не психотерапевт и не психолог. Его цель обеспечить соматическое здоровье. Если он будет одновременно и врачом и психологом - есть шанс, что он будет намного хуже справляться с основными обязанностями. Но он об этом не узнает. Он пропустит пару важных болезней, которые иначе бы не пропустил. Кто-то станет инвалидом, кто-то умрёт из пациентов, но это пройдёт незамеченным, ведь на фоне общей любви и уважения заметить пару случаев - очень сложно. А в штатах его бы задрючили по судам.
Спасибо, что дочитали. В России это будет только с внедрением AI в медицине, к сожалению.
PS.: Я очень уважительно отношусь к душевным страданиям людей. Я говорил, что работа терапевта не должна быть искусством. Но работа многих врачей относится больше к искусству, чем к науке. В том числе работа психотерапевта. И хорошо, когда психотерапевты могут тоже положиться на врачей общей практики, гастроэнтерологов, кардиологов, терапевтов, эндокринологов.
